蛋白尿


尿蛋白 由于腎小球濾過膜的濾過作用和腎小管的重吸收作用,健康人尿中蛋白質(多指分子量較小的蛋白質)的含量很少(每日排出量小于150 mg),蛋白質定性檢查時,呈陰性反應。當尿中蛋白質含量增加,普通尿一般檢查即可測出,稱蛋白尿。如果尿蛋白含量≥3.5g/24h,則稱為大量蛋白尿。

蛋白尿(Proteinuria)

  一、腎病蛋白尿是如何形成的   蛋白尿是慢性腎病的典型癥狀,蛋白尿的形成原因與腎小球的屏障功能有著密不可分的關系。腎小球蛋白尿毛細血管有三層結構組成,由內到外分別為內皮細胞層、基膜層和上皮細胞層。由于這三層細胞都分布有大小不等的濾孔和負電荷,所以腎小球毛細血管的屏障功能可以分有兩種,即機械屏障——濾孔 和電荷屏障——負電荷。   1、機械屏障——濾孔    腎小球濾過屏障從裡向外由三層構成:   ①內層是毛細血管的內皮細胞。內皮細胞上有許多直徑50-100nm的小孔,稱為窗孔(fenestration)。水、各種溶質以及大分子蛋白質可以自由通過窗孔;但可以阻止血細胞通過,起到血細胞屏障的作用。   ②中層是非細胞性的基膜,呈微纖維網狀結構。血漿中較大分子物質,如蛋白不能通過基膜。基膜是腎小球防止大分子蛋白質濾過的主要屏障。   ③外層是腎小球的上皮細胞。上皮細胞具有足突,相互交錯的足突之間形成裂隙。裂隙上有一層濾過裂隙隔膜(filtration slit membrane),膜上有直徑4-14nm的孔,它可以阻止由內、中兩層濾出的大分子蛋白通過,是濾過的最后一道屏障。內皮細胞、基底膜和裂隙隔膜共同構成了腎小球濾過膜。濾過膜上大小不同的濾過孔道,只能使小分子物質容易通過,而有效半徑較大的物質只能通過較大的孔道,一般來說,有效半徑小于1.8nm的物質,都可以被完全濾過。有效半徑大于3.6nm的大分子物質,如血漿白蛋白(分子量約69000)則幾乎完全不能濾過。   2、 電荷屏障——負電荷   濾過膜各層含有許多帶負電荷的物質,所以濾過膜的通透性還決定于被濾過物質所帶的電荷。這些帶負電荷的物質排斥帶負電荷的血漿蛋白,限制它們的濾過。雖然血漿白蛋白有效半徑為3.5nm,但由于其帶負電荷,因此難于通過濾過膜。當各種病理損傷(包括原發性與繼發性損傷)作用于腎臟時,會造成受損腎臟局部微迴圈障礙,促使腎臟組織(功能腎單位)缺血、缺氧。由于缺血、缺氧損傷了腎小球毛細血管內皮細胞。腎小球毛細血管內皮細胞一旦受損,就會吸引血迴圈中的炎性細胞浸潤,并釋放出致病的炎性介質(IL-1、TNF–α等),此時的病理損傷會造成受損腎臟的炎癥反應。腎臟處于病理狀態,腎小球基底膜(GBM)會發生一系列改變:其濾過孔增大或閉鎖、GBM斷裂,電荷屏障損傷,腎臟通透性增強,濾過膜上帶負電荷的糖蛋白減少或消失,都會造成帶負電荷的血漿蛋白濾過量比正常時明顯增加。故此期在臨床上形成蛋白尿。

假性蛋白尿可能的幾種情況

  假性蛋白尿?,顧名思義即不是真正的蛋白尿。由于某些原因造成尿一般檢查蛋白質一項呈陽性反應。蛋白尿假性蛋白尿一般出現于下面幾種情況,如果是該項中其中任何一項造成出現蛋白尿,建議做深入檢查。   假性蛋白尿見于以下情況:   ①尿中混入血液、膿液、炎癥或腫瘤分泌物以及月經血、白帶等,一般蛋白尿定性檢查均可呈陽性反應。這種尿的沉渣中可見到多量紅細胞、白細胞和扁平上皮細胞,而無管型,將尿離心沉淀或過濾后,蛋白定性檢查會明顯減少甚至轉為陰性;   ②尿液長時間放置或冷卻后,可析出鹽類結晶,使尿呈白色混濁,易誤認為蛋白尿,但加溫或加少許醋酸后能使混濁尿轉清,以助區別;   ③尿中混入精液或前列腺液,或下尿道炎癥分泌物等,尿蛋白反應可呈陽性。此情況,病人有下尿路或前列腺疾病的表現,尿沉渣可找到精子、較多扁平上皮細胞等,可作區別;   ④淋巴尿,含蛋白較少,不一定呈乳糜狀;   ⑤有些藥物如利福平、山道年等從尿中排出時,可使尿色混濁類似蛋白尿,但蛋白定性反應陰性。

蛋白尿患者的康復治療

  蛋白尿是腎病的一大典型癥狀,但尿蛋白漏出的多少并不能體現腎病病情輕重。輕度慢性腎病患者尿蛋白尿蛋白漏出少不一定說明腎臟病理損傷輕;大量蛋白尿也不能說明腎病病理損傷嚴重。如如微小病變型腎炎及輕度系膜增殖性腎炎,腎臟病變輕微,但每日尿蛋白量可達幾克甚至十幾克。    一般來說蛋白尿分為,選擇性蛋白尿、非選擇性蛋白尿。選擇性蛋白尿,指蛋白質電泳特點是以分子量較小的蛋白質為主,如白蛋白、α1球蛋白、轉鐵蛋白及γ球蛋白。分子量較大的蛋白質,如α2球蛋白、纖維蛋白原、β脂蛋白等含量較少。    在微小病變型腎病、輕度系膜增殖性腎炎、部分膜性腎病和早期病變的膜性增殖性腎炎及局灶節段性硬化性腎炎患者,多呈現選擇性蛋白尿,表明小網(腎小球濾過膜)的損害較輕。    非選擇性蛋白尿, 指蛋白質電泳特點是大分子和小分子蛋白質同時出現, 表明小網(腎小球濾過膜)的損害比較嚴重。    想問,尿蛋白大量丟失的病人康復困難嗎?    腎病專家分析,蛋白丟失的多少,與病情的輕重是不成正比的。腎小球病變輕的患者,尿蛋白不一定少,如微小病變型腎炎及輕度系膜增殖性腎炎,腎臟病變輕微,但每日尿蛋白量可達幾克甚至十幾克。    相反,一些局灶節段硬化性腎炎及新月體性腎炎,其病理損害嚴重,但每日尿蛋白量可能只有幾克。所以治療的好壞,主要取決于腎臟病理類型、損害的情況及腎功能情況。    另外,也要看病人能否與醫生合作,是否注意防止復發誘因的出現(如感冒、勞累、腹瀉等),是否能堅持治療,是否避免使用腎毒性藥物。

大量蛋白尿時,能否通過飲食補充蛋白?

  腎炎病人出現大量蛋白尿,一般可以通過飲食來補充,認為腎炎病人不能吃含蛋白質的食物的觀點是錯誤的,片面的,即使對慢性腎炎發展到晚期——尿毒癥期的病人,也主張給吃高質量的低蛋白飲食。    每天蛋白質的攝入量應控制在0。6~0。8克/公斤體重。尿毒癥病人,在透析治療期間,尤其是進行腹膜透析時,每日進食蛋白質的量應增加,約1。2~1。5克/公斤體重。腎病綜合征患者,尿中丟失大量蛋白質,如腎功能正常者,主張進食高蛋白質飲食,以糾正低蛋白血癥,減輕水腫及改善或增強機體抵抗力。    如果腎炎患者出現氮質血癥,或早期腎功能不全時,則應限制蛋白質的攝入量。否則會加速腎功能惡化。總之,不同的病情,應采用不同的飲食食譜。   當腎病患者出現大量蛋白尿時,也不必過分恐慌;當小量蛋白尿出現時,也不能過分忽視病情的嚴重性,最好及時確診病情,制定相應的治療蛋白尿的方案。從腎臟病理損傷角度徹底還原腎臟功能,消除蛋白尿。

蛋白尿與疾病預后的關系

  出現蛋白尿在排除其他如生理性因素、體位性因素等原因外,通過其他腎臟B超檢查、腎功能檢查、尿一般檢查等,基本上可以判斷是腎臟受損而造成的臨床癥狀。   蛋白尿的臨床意義非常復雜。臨床上見到持續性蛋白尿往往意味著腎臟的實質性損害。當蛋白尿由多變少時,既可反映腎臟病變有所改善,也可能是由于大部分腎小球纖維化,濾過的蛋白質減少,腎功能日趨惡化,病情加重的表現。因此判斷腎臟疾病損害的輕重,不能只憑蛋白尿來衡量,要綜合尿蛋白的量和持續時間來全面考慮,還要結合全身情況及腎功能檢查來確定。   大量臨床資料表明,腎病綜合癥和持續性蛋白尿患者預后不良。在局灶性腎小球硬化,膜增殖性腎小球腎炎,膜性腎病,IGA腎病,糖尿病腎病和慢性腎移植排異反應中,蛋白尿是腎臟病進展和病死率增加的顯著獨特的決定因素。事實上這些疾病的緩解,尿蛋白質排泄的減少,不論是自發的還是通過積極治療所致,都可改善存活率。

病因:蛋白尿是什么原因引起的?

(一)腎性蛋白尿

  1.腎小球性蛋白尿   見于急性腎小球腎炎,各型慢性腎小球腎炎,IgA腎炎,隱匿性腎炎。   繼發性見于狼瘡腎等自身免疫性疾患,糖尿病腎病,紫癜性腎炎,腎動脈硬化等。   蛋白尿代謝性疾患見于痛風腎。   根據病變濾過膜損傷程度及蛋白尿的組分分為兩種   ①選擇性蛋白尿:以清蛋白為主,并有少量的小分子量蛋白,尿中無大分子量的蛋白(IgG,IgA,IgM,C3,C4),半定量多在+++~++++,典型病種是腎病綜合征   ②非選擇性蛋白尿:說明腎小球毛細血管壁有嚴重損傷斷裂,尿中有大分子量的蛋白質,如免疫球蛋白,補體;中分子量的清蛋白及小分子量蛋白質,尿蛋白中,免疫球蛋白/清蛋白比值>0.5,半定量為+~++++,定量在0.5~3.0g/24h之間,多見于原發性腎小球疾病,如急進性腎炎、慢性腎炎、膜性或膜增生性腎炎等,及繼發性腎小球疾病,如糖尿病腎炎、紅斑狼瘡性腎炎等。出現非選擇性蛋白尿提示預后較差。   劇烈運動、長途行軍、高溫環境、發燒、嚴寒環境、精神緊張、充血性心力衰竭等也可出現蛋白尿。   2.腎小管性蛋白尿   最常見各種原因引起的間質性腎炎,腎靜脈血栓形成,腎動脈栓塞,重金屬鹽類中毒等。   3.腎組織性蛋白尿   又稱分泌性蛋白尿。由于尿液形成過程中,腎小管代謝產生的蛋白質滲入尿液中所致。

(二)非腎性蛋白尿

  1.體液性蛋白尿   又稱溢出性蛋白尿,如多發性骨髓瘤。   2.組織性蛋白尿   如惡性腫瘤尿中蛋白質,病毒感染產生的宿主蛋白等。   3.下尿路蛋白質混入尿液引起蛋白尿   見于泌尿系統感染、泌尿道上皮細胞脫落和泌尿道分泌粘蛋白。

診斷:蛋白尿應該做哪些檢查?

(一)病史

  如水腫史,高血壓發生情況,糖尿病史,過敏性紫癜史,損傷腎臟藥物使用史,重金屬鹽類中毒史,蛋白尿以及結締組織疾病史,代謝疾病和痛風發作史。

(二)蛋白尿的體格檢查

  注意水腫及漿膜腔積液情況,骨骼關節檢查,貧血程度及心、肝、腎體征檢查。   眼底檢查,急性腎炎眼底正常或輕度血管痙攣,慢性腎炎眼底動脈硬化,出血、滲出等,糖尿病腎病常常出現糖尿病眼底。

(三)蛋白尿的實驗室檢查

  尿蛋白檢查可分定性、定量檢查和特殊檢查。   1.定性檢查   最好是晨尿,晨尿最濃,且可排除體位性蛋白尿。定性檢查只是篩選檢查,不作為準確的尿蛋白含量指標。   2.尿蛋白定量檢查   3.尿蛋白特殊檢查   尿蛋白電泳檢查,可分辨出選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿。多發性骨髓瘤的尿蛋白電泳檢查對分型有幫助。   放射免疫法測定對早期腎小管功能損害的診斷幫助較大。

鑒別診斷:蛋白尿的原因如何相互鑒別?

(一)急性腎小球腎炎

  鏈球菌感染后,出現水腫、高血壓、血尿、蛋白尿和管型尿。

(二)慢性腎小球腎炎

  水腫從下肢開始,從下向上蔓延,病程長,易復發,晚期常常有腎功能損害,以高血壓型出現最早。

(三)腎盂腎炎

  全身感染中毒癥狀,腰痛、膀胱刺激癥狀,實驗室檢查為膿尿菌尿是其特點。

(四)系統性紅斑狼瘡

  屬于自身免疫性疾病,脫發,面部蝶形紅斑,口腔潰瘍,遊走性關節炎,光過敏,雷諾現象,多臟器蛋白尿損害尤以心、腎最多見,其中腎受損占第一位。   其蛋白尿一般較多,部分患者以腎病綜合征形式出現。

(五)多發性骨髓瘤

  老年男性好發,貧血重且與腎臟受損不相稱。病情進展快,易損害腎功能,骨質破壞,骨骼疼痛,病理性骨折。   其尿蛋白是溢出性蛋白尿。   (六)其他   劇烈運動出現微量蛋白尿,發熱出現蛋白尿,心力衰竭腎淤血引起蛋白尿,藥物中毒引起蛋白尿,因有明確的病史和相應的體格檢查,一般診斷不困難。

蛋白尿危害

  (1)蛋白尿的系膜毒性:   在腎衰模型中,可以觀察到血清蛋白在腎小球系膜中的蓄積,這些大分子物質在系膜區的聚集可引起系膜細胞損傷、增生各系膜基質合成增加,從而產生腎小球硬化。蛋白尿腎病模型中,腎小球中有低密度脂蛋白(LDL)和極低密度脂蛋白(VLDL)的載脂蛋白B以及載脂蛋白A沉積這些聚集最終也可造成腎小球硬化。   (2)蛋白尿對近曲小管細胞的毒性作用:   發生蛋白尿時,進入腎小管上皮細胞內的蛋白量增加,使溶酶體活性增加,提示蛋白引起溶酶體溢入小管細胞漿,隨后的細胞損傷可刺激炎癥和疤痕形成。   (3)蛋白尿引起的小管細胞生物學變化:   出現蛋白尿的許多腎臟病都存在著細胞過度增生,代表著一種非適應性反應,造成腎衰。越來越多的證據顯示蛋白質可直接調理小管細胞功能,改變其生長特徵及其細胞因子和基質蛋白表型表達,可造成小管基底側釋放PDGF、FN和MCP-1,誘導纖維化過程。   (4)蛋白尿引起小管間質缺氧加重:   蛋白尿重吸收各消化大量蛋白質需額外能量,可造成小管細胞缺氧, 以致引起小管細胞損傷

孕婦蛋白尿

  現在很多女性朋友對蛋白尿的現象十分的擔心,而且也十分想要弄清楚孕婦蛋白尿怎么回事的問題。現在很多的孕婦朋友在進行檢查的時候,也都發現了患有蛋白尿的癥狀,令很多女性朋友十分的擔憂。   蛋白尿是各種腎病所體現的一種癥狀的體現,目前很多孕婦患者也都出現了這種現象,但是很多患者對蛋白尿怎么回事并不了解,如果懷孕女性出現這種現象,就要提早治療了,否則會引起嚴重的后果,甚至會重大的。妊娠高血壓綜合癥簡稱“妊高癥”是懷孕女性在妊娠24周以后出現高血壓、浮腫、懷孕女性蛋白尿等癥狀,屬妊娠期特有的、常見的疾病,是世界上孕產婦三大死因之一。   (1)高血壓:血壓>130/90mmH?潰?或與基礎血壓相比,收縮壓>30mmH、舒張壓>15mmH。   (2)浮腫:經臨床休息6~8小時后,浮腫不消退;或每周體重增加0.5公斤。   (3)孕婦蛋白尿、尿一般有蛋白或尿蛋白尿定量>0.3 /24小時。先兆子癇為血壓>160/110mmH   腎病治療網專家介紹,針對蛋白尿怎么回事一定要引起孕婦的高度重視,該癥狀是以全身小動脈痙攣為基本病變的一組綜合征狀,主要表現為血壓升高、懷孕女性的蛋白尿及水腫。因為全身小動脈痙攣,造成外周血管阻力增大,進而出現心臟后負荷量增加,腎臟由于腎小球毛細血管痙攣缺血缺氧,患者可出現水腫尿蛋白,同時腦血管也發生痙攣,造成外周血管阻力增大,進而出現心臟后負荷量增加,腎臟由于腎小球毛細血管痙攣缺血缺氧,患者可出現水腫尿蛋白,同時腦血管也發生痙攣,造成頭暈、頭痛、嘔吐,更為嚴重的是當腦部運動中樞缺血缺氧時,患者可出現局部性或全身性抽搐,昏迷,甚至腦水腫,腦溢血。   浮腫是孕婦蛋白尿最常見的癥狀之一,經臨床休息6~8小時后,浮腫不消退,或每周體重增加0.5公斤。懷孕女性的尿蛋白、尿一般有蛋白或尿蛋白定量>0.3/24小時。先兆子癇為血壓>160/110mmH,伴水腫、頭昏、胸悶、眼花等癥狀,子癇則伴發抽搐、昏迷。患了妊高征應該在醫生的指導下按時服藥,按時檢查,積極治療。那種擔心胎兒的生長而拒絕服藥的想法是錯誤的,更是危險的。治療妊高征的目的主要是解除全身小動脈痙攣,降低血壓、利尿。產科門診醫生所開的藥,應是在考慮母嬰安康兩個方面的前提下安全、經臨床實踐表明具有顯著療效、而又沒有致畸作用的藥物。   懷孕女性出現蛋白尿是一種很常見的癥狀表現,這是一種很嚴重的現象,可能會造成懷孕女性缺氧而重大的,因此患者對此現象一定要重視,發現有這種癥狀之后,一定要及時進行治療。

蛋白尿的檢查方法

(一)病史

  根據蛋白尿的原因不同追問病史要有所側重如水腫史高血壓發生情況糖尿病史過敏性紫癲史損傷腎臟藥物使用史重金屬鹽類中毒史以及結締組織疾病史代謝疾病和痛風發作史

(二)體格檢查

  注意水腫及漿膜腔積液情況骨骼關節檢查貧血程度及心肝腎體征檢查眼底檢查急性腎炎眼底正常或輕度血管痙攣慢性腎炎眼底動脈硬化出血滲出等糖尿病腎病常常出現糖尿病眼底

(三)實驗室檢查

  尿蛋白檢查可分定性定量檢查和特殊檢查   1.定性檢查 最好是晨尿晨尿最濃且可排除體位性蛋白尿定性檢查只是篩選檢查每日尿量2000ml定性“+’的尿蛋白量比尿量400ml定性為“+’者多因此不作為準確的尿蛋白含量指標對腎臟疾病的診斷病情的觀察療效的判定均應以尿蛋白定量為宜   2.尿蛋白定量檢查 方法較多有巴氏法雙縮豚法磷鎢酸法讀酸一三氯化鐵法等以雙縮豚法最準確最常用24h尿蛋白1g以下腎小球疾病機會少常見原因腎盂腎炎腎硬化尿路瓶頸尿路腫瘤及結石等尿蛋白1~3g最常見的原因是原發或繼發腎小球疾患24h尿蛋白定量在3.5g以上者見于原發或繼發腎病綜合征

(四)尿蛋白特殊檢查

  常用尿蛋白電泳檢查可分辨出選擇性蛋白尿和非選擇性蛋白尿多發性骨髓瘤的尿蛋白電泳檢查對分型有幫助可分以下五型:聊IgGIgAIgEIgD型尿放免法是一種尿蛋白定性方法尿一般陰性時放射免疫法可表現陽性其缺點假陽性率高放射免疫法尿β2-m g測定對早期腎小管功能損害的診斷幫助較大