肺腺癌


肺腺癌 肺腺癌(adenocarcinoma of lung)大多起源于較小的支氣管粘膜分泌粘液的上皮細胞 ,因此大多數腺癌位于肺的周圍部分,呈球形腫塊,靠近胸膜。女性病人較為多見,發病年齡亦較小。在各類肺癌中約占20~ 30 %。腺癌與吸煙無密切關系,一部分病例癌腫發生在肺纖維疤痕病變的基礎上。腺癌在早期一般沒有明顯的臨床癥狀,往往在胸部X線檢查時發現。癌腫生長較緩慢,但有的病例較早即發生血道轉移,較常在呈現腦轉移癥狀后才發現肺部原發癌腫。

簡介

  分化程度較好的腺癌主要由腺體結構組成,具有腺腔或分泌粘膜,有時呈乳頭狀結構。分化程度低的腺癌可無腺腔結構,癌細胞集聚,呈片狀或索狀。腺癌細胞一般較大,胞漿豐富,含有分泌顆粒或粘液泡,胞核較大,癌細胞表面可見到豐富的微絨毛。腺癌對放射治療敏感度差。   肺腺癌女性多見,在男性亦有增多的趨勢。與吸煙關系不大,多生長在肺邊緣小支氣管的粘液腺,因此在周圍型肺癌中以腺癌最為常見。腺癌約占原發性肺癌的25%。腺癌傾向于管外生長,但也循泡壁蔓延,常在肺邊緣部形成直徑2~4cm的腫塊。腺癌富血管,故局部浸潤和血行轉移較鱗癌早。易轉移至肝、腦和骨,更易累及胸膜而引起胸腔積液。   肺腺癌早期癥狀:肺腺癌在早期并沒有什么特殊癥狀,僅為一般呼吸系統疾病所共有的癥狀,如咳嗽、痰血、低熱、胸痛、氣悶等,很容易被病人和醫生所略過。   腺癌

定義

  具有腺樣分化或粘液分泌的惡性上皮腫瘤,表現為腺泡狀、乳頭狀、細支氣管肺泡性或實性伴有粘液的生長模式,或者上述表現混合存在。   ICD-O編碼肺腺癌腺癌 8140/3   腺癌,混合性亞型 8255/3   腺泡性腺癌 8550/3   乳頭狀腺癌 8260/3   細支氣管肺泡癌 8250/3   非粘液性 8252/3   粘液性 8253/3   混合性非粘液性及粘液性或未定性 8254/3   實性腺癌伴粘液分泌 8230/3   變型   胎兒型腺癌 8333/3   粘液性(膠樣)腺癌 8480/3   粘液性囊腺癌 8470/3   印戒細胞腺癌 8490/3   透明細胞腺癌 8310/3

流行病學

  在許多國家腺癌已超過鱗狀細胞癌成為最常見的肺癌組織類型,但中國仍然是肺鱗癌多。雖然大多數病例為吸煙者,但是與其他類型的肺癌相比,腺癌更常發生于不吸煙者(特別是女性)。

影像學

  與其它肺癌相比,腺癌最常表現為<4.0cm的周圍結節,較少表現為位于中央的肺門或肺門周圍腫塊。只有極少數病例形成空洞。胸膜和胸壁侵犯約見于15%的病例,比其它類型的肺癌常見。腺癌較少伴有肺門淋巴結腫大。   腺癌占由放射學檢查所確認的小的周圍型肺癌的絕大多數。CT掃描中腺癌的表現通常與其它類型的肺癌不同。實性結節(實性-致密)、毛玻璃狀陰影(非實性、含有氣體)和混合性實性/毛玻璃狀陰影(部分實性、亞實性)都是已確認的腺癌表現模式。   CT檢查的使用增多使更多的周圍小結節能夠辨認,其中許多證實為腺癌。與毛玻璃狀陰影相比,在肺腺癌中實性成分的比例越大,預后差和浸潤性生長的可能性就越大。

細胞學

  腺癌的細胞學診斷依據的是單個細胞形態和細胞簇結構特征相結合。腺癌細胞可表現為單個分布或呈立體的桑葚胚狀、腺泡狀、假乳頭狀及具有纖維血管核心和/或層狀細胞的真乳頭結構。細胞簇邊界非常清楚,細胞胞漿含量各不相同但通常較為豐富。與鱗狀細胞癌相比,腫瘤細胞呈嗜藍性且半透明狀。大多數細胞的胞漿呈均一性或顆粒狀,而其它細胞由于含有豐富的不清晰的小泡而呈泡沫狀。在一些病例中可見到含有單個充滿粘液的大空泡的細胞,膨脹的胞漿將細胞核擠向一側,形成所謂的印戒細胞。   腫瘤細胞通常表現為單個核,位于細胞一側,圓形至卵圓形,外形較光滑,輕度不規則,染色質呈細顆粒狀。在分化較好的腫瘤中染色質呈均勻散在分布,而在分化差的腫瘤中呈粗糙狀不規則分布或表現為深染。在大多數腫瘤中核仁表現明顯,特征性呈單個巨大的核仁,外形從圓形光滑至不規則形。   細胞多形性與組織學級別有關,近來有報道認為部分與腫瘤大小相關。Morishita等總結認為細支氣管肺泡癌(BAC)細胞直徑<2cm;與其他小腺癌(浸潤性腺癌)相比,細胞相對較小,呈圓形至卵圓形。   雖然有學者提出一些有利于BAC診斷的細胞學特征,BAC診斷仍需要通過組織學評估排除浸潤性生長的存在。結合合適的放射學檢查方法,粘液性BAC可根據細胞學特征進行診斷。沖洗和支氣管肺泡灌洗取得的BAC細胞傾向于表現為均一性,具有一致的圓形光滑淡染的核和不明顯的核仁。BAC常表現為均一的細胞排列成簇狀,呈“立體樣結構”,特別是粘液型,可能是由于它們含有豐富的胞漿。抽吸活檢標本中的組織碎片可表現沿著完整的肺泡隔表面生長的特征,但并不能完全排除未取到浸潤成分。有時可見個別類似于肺泡巨噬細胞的BAC細胞在切片中散在分布,但也可以識別因為其胞核比巨噬細胞的更圓更大。常可見少許的粘附性細胞簇存在。   目前,尚無診斷AAH及與非粘液性BAC相區分的細胞學標準建立。有趣的是,它們的細胞學特征之間存在明顯的重疊。早期肺癌執行方案(ELCAP)中有一個細胞學標準草案,包括命名為“不典型細支氣管肺泡增生”的病種。當病變檢查結果懷疑為但不能診斷成BAC時,切除后即可證明其是不典型腺瘤樣增生(AAH)或是BAC。

巨檢和部位

  肺腺癌可表現為單一性或多發性病變,病變大小各不相同。肺腺癌絕大多數肺腺癌可表現為6種組織學模式中的一種,且都具有相應的放射學表現,這些組織學模式也可聯合表現。   最常見的模式是周圍型腫瘤,灰-白色中央纖維化伴胸膜皺縮 。位于皺縮胸膜下的中央區域常常是一碳樣色素沉著的結締組織增生性纖維化的V形區。當組織學表現浸潤時,可存在于該纖維化區,并伴有壞死、空洞形成和出血。腫瘤邊緣可呈分葉狀或星狀而邊界不清。具有明顯的非粘液性BAC模式的小腫瘤的結節性實性成分邊緣可存在一些肺泡結構,與這些病變在放射檢查中所示的毛玻璃狀陰影相對應。一些周圍型腺癌由于粘液分泌豐富而呈膠質狀。   腺癌的第二種組織學模式是中央型或支氣管內腫瘤。腫瘤可呈斑塊狀或息肉樣生長,表面仍覆蓋一層粘膜組織。隨著支氣管腔阻塞程度的增加,遠端的肺實質可表現阻塞性“金色”(脂樣)肺炎。   第三種模式表現為彌漫性肺炎樣生長,肺葉實變并保留原有的組織結構。典型的病變有粘液性BAC。   第四種模式表現為彌漫性雙側肺部病變。在一些病例中可表現為廣泛分布的結節(大小不同)并涉及所有的肺葉。其它病例可表現為由于癌癥沿淋巴管廣泛擴散而造成的間質性肺炎。   在第五種模式中,腫瘤首先侵犯并沿著臟層胸膜廣泛播散,造成外皮樣增厚,類似于惡性間皮瘤(假間皮瘤樣癌)。   最后一種模式表現為在纖維化的背景中,可以存在局限性疤痕,或是彌漫性間質纖維化。與相對常見的發生于局限性周圍型腺癌的繼發性中央疤痕形成相比,伴有一局部疤痕的腺癌非常罕見。

腫瘤擴散和分期

  腺癌以淋巴管和血管擴散為主。氣道播散常見于細支氣管肺泡癌,其特征表現為腫瘤細胞沿氣道播散,形成與主要腫塊分開的病變。氣道播散包括同側和/或對側同一肺葉或不同肺葉的侵犯,造成多中心性病灶,可見于細支氣管肺泡癌。周圍型腺癌有時可沿胸膜表面擴散,類似于間皮瘤。   大約1/5的新發腺癌病例表現遠處轉移,腦、骨胳、腎上腺和肝臟是最常見的轉移部位。腺癌手術切除后發生局部復發要比非小細胞癌少見。   腺癌根據國際TNM方法進行分期。

組織病理學

  腺癌混合型:是最常見的亞型,約占手術切除腺癌病例的80%。除了與之相混合的組織學亞型外,不同程度的分化(好、中、差)和細胞不典型(輕、中、重)均可表現,且在視野之間和蠟塊之間的表現各不相同。任何一種組織學亞型均可具有一種細胞粘附性缺失的成分,表現為單個散在腫瘤細胞填充于肺泡腔內。   單一的主要組織學亞型/模式有腺泡型、乳頭狀型、細支氣管肺泡型和實性腺癌伴粘液分泌。   與混合型相比,單純由某一種模式組成的腺癌較少見,特別是較大的腫瘤。腺泡型和乳頭狀型腫瘤可區分好、中、差的分化程度。細支氣管肺泡型腫瘤常表現為中等或好的分化。腺泡型腺癌的特征是由立方狀或柱狀細胞組成的腺泡和小管構成,這些細胞可分泌粘液,類似于支氣管腺或支氣管相襯的內皮細胞,包括Clara細胞。   乳頭狀型腺癌的特征表現為由具有二級和三級結構的乳頭取代原由的肺組織結構,可見壞死和肺部浸潤。在完整的肺泡腔內具有簡單的乳頭狀結構的細支氣管肺泡癌不在該定義范圍之內。乳頭狀腺癌中覆蓋于表層的細胞可以是立方狀或柱狀,粘液性或非粘液性。一些病例可類似于甲狀腺乳頭狀癌。有些證據提示存在腺癌的微乳頭狀模式,但其乳頭狀結構缺乏纖維血管性核心,可能預后不佳。   細支氣管肺泡癌表現腫瘤細胞沿原有的肺泡結構(鱗屑樣)生長,無間質、血管或胸膜浸潤。肺泡隔增厚伴有硬化常見于細支氣管肺泡癌中,特別是非粘液性型。當存在明顯的肺泡萎陷伴肺泡隔彈性纖維組織增生性增厚時,硬化性BAC與早期浸潤性腺癌的區分非常困難。浸潤癌通常表現更明顯的細胞不典型、纖維母細胞性間質反應和腺泡狀生長模式。   非粘液性BAC典型表現為Clara細胞和/或II型細胞分化。Clara細胞呈柱狀伴有頂漿突起,胞漿淡染呈嗜酸性,核位于細胞頂端。II型細胞呈立方狀或圓形,胞漿具有小的空泡或呈透明至泡沫狀,可存在核內嗜酸性包涵體。在非粘液性BAC中鑒別Clara細胞和II型細胞并無臨床意義。   粘液性BAC定義為低級別,由伴位于基底的核及淡染胞漿的高柱狀細胞構成,有時類似于杯狀細胞,含有不等量的胞漿粘液,且在周圍肺泡腔中形成粘液池,細胞不典型常表現輕微。氣道擴散是其特征,典型表現為圍繞主要腫塊的星狀腫瘤,常見廣泛存在的肺實變,有時見于一葉肺和/或肺炎模式。對于小的病變來說,即使是幾毫米,只要表現該組織學特征也應考慮為粘液性BAC。   少數情況下BAC由粘液性和非粘液性細胞混合而成。粘液性和非粘液性BAC可表現為孤立性、多灶性病變或是肺實變。后兩者可能是由氣道擴散所致。大多數孤立性病變是非粘液性亞型。   實性腺癌伴粘液分泌由片狀多角形細胞組成,缺乏腺泡、小管和乳頭結構,但是可通過組織染色方法證實粘液存在,每兩個高倍視野中至少有5個腫瘤細胞存在粘液分泌。肺鱗癌和大細胞癌表現少數細胞伴有胞漿內粘液分泌,但這并不支援腺癌分類。伴混合性組織學模式的腺癌是一種侵襲性腫瘤,表現為各種組織學亞型相混合。伴混合性組織學模式的腺癌的病理診斷應包括確定的組織學亞型的形態模式,例如“腺癌伴腺泡狀、乳頭狀和細支氣管肺泡模式”。間質炎癥和纖維化程度各不相同。具有BAC成分的小腫瘤(<2cm)應該保證切片組織完整,以尋找浸潤灶和測量纖維化疤痕的大小。局限性非粘液性BAC的診斷要求標本完整。在表現非粘液性BAC的腫瘤中應注意浸潤灶和疤痕的大小,因為它們具有預后意義。伴有直徑<5 mm的局部纖維化腫瘤(不管是否存在浸潤)肺腺癌具有100%的五年生存率,類似于局限性BAC。局部纖維化不同于常發生于非粘液性BAC中的輕度肺泡隔硬化和彈性纖維化。中央疤痕典型表現為肺泡萎陷伴致密的彈性纖維組織增生或活化的纖維母細胞增生。當存在浸潤性癌時,常可在活躍的纖維母細胞增生區域辨別且伴有明顯的腫瘤細胞不典型。彈性纖維組織增生性硬化周圍繞以由不典型細胞相襯的氣道,與局部纖維母細胞增生伴有浸潤成分的區分存在困難。在以彌漫性間質纖維化(由各種原因所致)為基礎的病變中可見到明顯的纖維化伴蜂窩狀改變。但是不僅是腺癌,所有類型的肺癌均可存在該類病變。   多灶性浸潤性腺癌也可發生。如果確認非粘液性BAC伴明顯的浸潤性癌,可以提出原發性癌的假設診斷。單獨的原發性腺癌應與存在于主要腫塊周圍的星狀病變相鑒別。腫瘤之間存在組織學差異也有利于單獨的原發性病灶的診斷。多灶性的定義診斷需要腫瘤之間存在分子/遺傳學差異的證據,但這樣的研究通常不可行。某一腫瘤是分類為單獨的原發病灶還是肺內轉移灶對分期有一定意義。

胎兒型腺癌

  同義名稱:分化良好的胎兒型腺癌、胎兒型肺腺癌、類似于胎兒肺的肺內胚層腫瘤   這是一種獨特的腺癌亞型,由腺樣成分組成,可見由富含糖原的無纖毛細胞構成的小管結構,類似于胎兒肺中的小管結構。核內及核外的糖原小泡時使腫瘤呈子宮內膜樣面板。常可見由富含嗜酸性細顆粒狀胞漿的多角狀細胞構成的圓形小體(類似于子宮內膜腺癌中的鱗化結構)。一些病例可表現透明細胞模式。少數情況下,胎兒型腺癌可與其它肺癌相關,包括其它的腺癌類型。大多數胎兒型腺癌分化良好。Nakatani等最近描述了一種分化差的胎兒型腺癌。當胎兒型腺癌與肉瘤樣原始胚樣基質相關時,該腫瘤可歸類為肺母細胞瘤。

粘液(膠樣)腺癌

  與發生于胃腸道的同類病變相類似,伴有散在的粘液池,可見瘤性上皮島。在這些病例中上皮分化非常好,有時腫瘤細胞可浮于粘液池中。

粘液性囊腺癌

  具有部分纖維組織包膜的局限性腫瘤。中央區域可見囊性變伴有粘液池,瘤性粘液性上皮可沿肺泡壁生長。

印戒細胞腺癌

  肺印戒細胞腺癌通常是與其它的腺癌類型相關的局灶病變,排除特別是來自胃腸道的轉移很重要。

透明細胞癌

  該形態特征最常表現于局部,但是少數情況下可以是腫瘤的主要組成成分(透明細胞腺癌),且可見于任何一種主要類型的腺癌中。在這些病例中轉移性腎細胞癌是主要考慮的診斷。

免疫組化

  腺癌的免疫組化特征隨亞型和分化程度不同的表現不同。上皮標志物的表達(AE1/AE3、CAM5.2、上皮膜抗原和癌胚抗原)是其典型特征表現。CK7比CK20更常見表達。常呈TTF-1表達陽性,特別在分化較好的腫瘤中。在TTF-1陽性病例中,甲狀腺球蛋白陰性表達可以幫助排除轉移性甲狀腺癌。表面活性蛋白的表達較TTF-1少見,但其結果可疑,因為轉移性腫瘤細胞有可能吸取周圍肺組織分泌的表面活性物質。粘液性腫瘤特別是粘液性BAC可以表現例外,呈TTF-1陰性和CK7陽性,CK20也常為陽性。

鑒別診斷

  鑒別診斷包括轉移性腺癌、間皮瘤、AAH和與疤痕或肺泡機化性損傷有關的反應性肺細胞不典型。   轉移性腺癌病人通常具有原發性癌病史,且表現肺內多發性病變。獲得原發性癌的組織切片并與肺部病變的組織形態相比較,可得到許多有用的信息。如果肺部病變為孤立性,區分是原發性癌還是轉移性癌更加困難。組織學表現異質性是肺腺癌的特征,且該特征對區分原發性癌和轉移性癌有幫助,因為后者傾向于表現比較均一。細支氣管肺泡癌的存在有利于肺原發性腺癌的診斷。但是一些轉移性腺癌有時可沿肺泡隔擴散,類似于BAC。   肺腺癌常表現II型細胞或Clara細胞分化,且表達這些正常細胞中表達的標志物。60%的肺腺癌可表達表面活性蛋白(SP-A, pro-SP-B, pro-SP-C)。甲狀腺轉錄因子(TTF-1)是一種在肺特異性表面活性蛋白表達中起重要作用的轉錄因子,可75%的肺腺癌中表達。除甲狀腺起源以外的轉移性腺癌呈TTF-1陰性。粘液染色陰性和甲狀腺球蛋白陽性染色有助于區分轉移性甲狀腺癌和肺腺癌。有關內容將在轉移性癌一章中詳細討論。   CK7和CK20也有助于區分原發性和轉移性腺癌。大多數肺腺癌具有CK7+、CK20-的免疫表型。粘液性BAC是一例外,通常呈CK20+和TTF-1-。COX-2同框(homeobox)基因陽性染色可幫助粘液性BAC與轉移性結腸腺癌(也呈CK20陽性)的鑒別。前列腺特異性抗原、前列腺酸性磷酸酶、GCDFP15可分別證實前列腺和乳腺起源的轉移性腺癌。   肺腺癌和上皮樣惡性間皮瘤的區別應包括臨床、肉眼觀察和顯微鏡觀察以及免疫組化和/或電鏡分析等方面。這些在胸膜腫瘤一章中詳細討論。經典的檢查內容應包括粘液染色、廣譜細胞角蛋白、至少2種常見的腺癌標志物(如CEA、CD15或MOC31)、一種肺腺癌特異性標志物(TTF-1)和2種間皮瘤標志物(如calretinin, cytokeratin5/6)。當在電鏡下觀察時,惡性間皮瘤細胞的微絨毛比肺腺癌的更細長,在惡性間皮瘤中其長度與直徑的比例常大于10。   小的周圍性粘液性BAC與AAH的鑒別是困難的。沒有一條單獨的特征足夠確診,而是需要依據許多的特征。粘液性BAC的大小典型>5mm,細胞明顯呈層狀排列且較密集,細胞核明顯相互重疊,染色質粗糙,有核仁,可見柱狀細胞改變伴細胞擁擠排列及微乳頭狀結構。   AAH通常不表現這些特征。在肺部疤痕周圍可見到明顯的細胞不典型,且與肺泡機化性損傷有關。對于后者來說,患者如有肺炎史或以往放化療史對診斷有幫助。當兩者同時存在時,異質性化生細胞群的存在包括纖維毛細胞、細胞擁擠排列及相對少見的細胞單一性(有利于腺癌診斷)均為重要特征。   纖維性病變如一般的間質性肺炎中存在明顯的細支氣管化生可與腺癌相混淆。乳頭狀或浸潤性生長模式和豐富的胞漿內粘液有利于腺癌的診斷。

分級

  組織學分級是對腫瘤分化質的評估而且是病理報告中的一項重要內容。肺腺癌肺腺癌的分級依據古早的組織學標準,包括腫瘤中類似正常肺組織形態結構的范圍和細胞不典型。每一種成分的比例都應考慮在內。   在典型情況下可將腺癌分成三個級別。分化好(1級)、中(2級)、差(3級)的腫瘤可在腺泡型和乳頭狀型腺癌中辨別。細支氣管肺泡癌通常只存在好或中等分化,而實性腺癌常表現為分化差。如有證據表明某一腫瘤中存在不只一種級別的分化,組織學級別應報告比例最少成分的分化程度。

組織發生

  由于氣道襯以的上皮細胞表現多樣性,使肺腺癌細胞起源的確認不能實現。在腫瘤發展過程中肺腺癌經歷了表型轉換,不同的肺腺癌甚至是個體腫瘤之間產生了形態異質性。表型的表達受到解剖定位的影響。起源于大支氣管的位于中央的腫瘤典型由柱狀細胞和粘液細胞組成。這些中央型腺癌可能起源于支氣管上皮或支氣管腺,由于缺乏可識別的侵襲前病變,從而阻礙了尋找關于它們起源的特異性前體細胞的探索。   大多數腺癌發生于肺部周圍,通過光鏡、電鏡、免疫組化和基因表達分析,這些周圍型腺癌由與II型肺泡細胞和Clara細胞非常相似的細胞構成,并且這些細胞被證實極有可能是起源細胞。AAH被證實是周圍型肺腺癌的侵襲前病變(特別是非粘液性細支氣管肺泡癌)。在AAH中,上皮細胞大多為II型肺泡細胞。與AAH相比,Clara細胞更常見于細支氣管肺泡癌中。

體細胞遺傳學

  細胞遺傳學和CGH   肺腺癌可表現為近二倍體僅伴有簡單的染色體數目改變,特別是Y染色體丟失和1號及7號染色體獲得。另外可表現為超二倍體及較少見的亞二倍體,特別是后者與廣泛性染色體數目和結構異常有關,平均染色體數目在接近三倍體的范圍內。最常見的染色體失衡是1q重復,可能與腺癌具有較高的血管擴散的遺傳傾向有關,因為1q著絲粒區與轉移形成有關。其它常見的染色體失衡有3p、4q、5q、6q、8p、9、13q的缺失和5p、8q、20q的獲得。CGH模式對于腺癌與鱗狀細胞癌特別是間皮瘤相鑒別有幫助。

分子遺傳學

  腺癌的遺傳學改變包括重要癌基因如k-ras基因和腫瘤抑制基因如p53和p16Ink4的點突變。k-ras突變發生于約30%的腺癌中但是在其它肺癌中少見。大多數突變為密碼子12,其次是密碼子13,少數為密碼子61。這些突變更常發生于吸煙的肺癌患者。突變可造成刺激細胞增殖的下遊信號持續作用。有報道發現在公認的癌前病變中也存在這些突變。p53突變是局限性腺癌的負性預后相關因素。P27(細胞周期調控基因之一)表達增加與較好的腫瘤分化和預后相關。多種機制造成的p16Ink4失活常見于腺癌中且與吸煙相關。LKB1/STK11與Peutz-Jeghers綜合征有關,研究發現在肺腺癌中經常失活。其它發生于腺癌的重要改變有HER2/Neu和COX-2基因過表達,當然也存在于少部分的其它非小細胞癌中。

表達譜

  最近報道了幾項采用微陣列技術進行的涉及基因組范圍的研究分析。例如,采用基因表達圖譜技術可將肺腺癌分成幾個亞組且有可能區分原發性癌和肺外轉移性癌。涉及維持減數分裂稽查點和基因穩定性的基因異常表達與吸煙誘導的肺腺癌的分子發生機制和進展有關。采用基因表達圖譜技術也在肺腺癌中識別出發生了改變的細胞周期基因。研究發現由微陣列技術所作的基因表達譜具有腺癌預后相關意義。兩項針對腺癌分級的研究采用hierarchical clustering技術隨機確定腺癌的亞組,其中兩組將進行討論。腺癌的一個亞組由表達神經內分泌標志物的腫瘤組成,如I-芳香氨基酸脫羧酶、hASH1、胰島瘤相關因子1。這些標志物的表達與病人生存明顯降低相關。腺癌1組的cDNA微陣清單達研究發現與通過寡核苷酸微陣列研究發現的腺癌C4組中高表達基因有明顯的共同之處。這些研究確認了一組可表達II型肺泡細胞標志物的腺癌。表面活性蛋白和其它幾個相關基因高表達是該組腫瘤的特征,包括BENE、cytochrome b5和硒結合蛋白1。這些病例常診斷為細支氣管肺泡癌,可能是腺癌中的一個明確而獨特的分支。最近由50個相關基因表達匯集而成的風險指數研究將I期腺癌分成與病人生存相關的高或低風險組。采用一項獨立的非選擇性基因表達分析方法即基因表達序列分析或SAGE證實肺腺癌可表現不同的分子特征,與寡核苷酸微陣列研究的觀察結果一致。而且,SAGE分析發現肺腺癌中p53調控基因下調和免疫相關基因過表達。采用基質輔助雷射分解/電離腫塊光譜測定法可依據腫瘤的蛋白質圖譜對肺腫瘤進行分級。一項研究獲得79例肺腫瘤和14例正常肺組織的蛋白質圖譜,并從每一組織冰凍切片中選取的直徑為1mm的區域內觀測到1600多個蛋白質的峰值。根據峰值的不同而建立的分級預測系統可對肺癌進行組織學分級、區分原發性腫瘤和其它部位轉移至肺的腫瘤以及淋巴結侵犯分析等,準確率達85%。   預后及預測因素   放射學特征   CT掃描時可見到毛玻璃狀陰影病變,一旦切除,即可被證實為1)如果病變很小,可能是不典型腺瘤樣增生;2)如果大一些,可以是細支氣管肺泡癌或3)混合性腺癌伴BAC和其它模式。Kodama等研究表明毛玻璃狀陰影與組織標本中的細支氣管肺泡癌相關。   1993年在日本最早開始使用CT掃描,研究發現伴有結節的病人長期生存與毛玻璃狀陰影相關。所有研究表明腫瘤中具有較大毛玻璃狀陰影的病人預后要比腫瘤為實性成分的病人要好,長期生存率達到100%。Suzuki研究發現69例表現為亞實性結節的肺癌中無1例存在淋巴結轉移,在平均隨訪35個月的時間內所有病人均生存。Takashima等證實支氣管造影表現是獨立的預后因素。   組織病理學標準   組織學分級具有預后意義。一般來說,分化差的腺癌病人比分化良好或中等的病人更常發生局部復發和淋巴結轉移。但是,組織學分級與周圍型T1腺癌的預后并無重要意義。表現乳頭狀模式包括微乳頭狀模式的病人預后不良。   與預后不良相關的組織學參數包括高級別和血管侵犯。核分裂活躍、腫瘤中浸潤的淋巴細胞較少和廣泛的腫瘤壞死可作為極有希望的預測不良預后的因素。   與分期相關的組織學評估(胸膜侵犯、切緣評估、標本淋巴結評估、尋找肺內轉移灶)都非常重要,應在每一病例中認真評估。   細支氣管肺泡腺癌的診斷僅限于無胸膜、血管或間質浸潤的病例。在一些研究中可占到切除腺癌病例的20%。局部切除的BAC患者5年生存率達到100%。最近研究表明伴有明顯的BAC模式的腺癌以及中央疤痕化<0.5cm的直徑≤3cm或p-T1腫瘤(不管有無組織浸潤)都具有非常好的預后,屬于此類腫瘤的手術切除腺癌病例達到30%。   在Maeshima等的一項研究中證實表現細支氣管肺泡生長模式及無中心性纖維組織增生反應的小腺癌(<2cm)的10年生存率達到100%。小腺癌中的間質反應對預后有重要意義。中央疤痕直徑<0.5cm的病例(即使存在局部間質浸潤)預后非常好。   上述有關放射學方面的研究和其它近期研究提示局限性切除(如楔形切除)對于小的(<2cm、CT表現良好、組織切片完整)無浸潤且缺乏明顯中央纖維化的周圍型腫瘤是可行的,但需要進一步研究證實。該方法使對完全切除的小病變進行AAH和BAC的區分不再重要。Ishiwa等研究表明54例<2cm且缺乏纖維母細胞性增生和浸潤(BAC)的腺癌病人中有13例(24%)通過一般切片、細胞角蛋白染色尋找微轉移灶的方法確認無淋巴結轉移。   在進展的非小細胞肺癌中存在細支氣管肺泡分化和無吸煙史提示對IRESSA敏感。

遺傳預測因素

  目前并無可預測預后的廣泛作用的遺傳因素套用于臨床實踐。   一些極有前景的初步研究表明由點突變造成的k-ras癌基因活化與生存預后差及進展期化療反應相關。另一重要的預后因素是p53基因突變。蛋白質和DNA水準的p53改變的負性預后效應在腺癌中特別顯著。P185neu(c-erB2癌基因編碼蛋白)的過表達提示預后差。對EGFR信號通路抑制產物IRESSA(gefinitib)存在反應的病人可發生EGFR基因突變。檢測3大分子標志物:c-ki-ras、p53和c-erbB2可提高對患者預后的評估。除了這些基因改變之外,已經報道了許多基因具有預后意義,但是仍存在爭議。例如,p21WAF1的表達與預后較好有關,cyclinD和bcl-2的表達和Rb及p16基因失活與預后差相關。   采用基因表達譜的幾項研究已經開始明確肺腺癌亞型的預后意義。染色體2q、、9p、18q和22q的雜合性缺失常發生于進展的非小細胞肺癌,在NSCLC進展中起重要作用,提示預后差。雖然有關腺癌中修復基因功能性缺失的報道并不多見,但已有研究發現發生于9p和22q的等位基因失衡伴p53改變與生存期短有關。

肺腺癌的存活率

  I期和II期肺癌屬早期肺癌,早期肺癌通過外科手術可以讓患者獲得長期生存,中晚期肺癌可以通過外科手術和放化療治療使患者獲得長期帶癌生存。   腫瘤領域有個專業名詞用來評估長期生存——五年生存率,如果患者手術以后活過五年,就叫長期生存。手術后先后要每三個月、每半年都要到醫院復查,手術后五年復查之后就不用復查了(每年還要一般參加健康體檢)。I期肺癌五年生存率可達70-90%,II期可達50-70%。   III期非小細胞肺癌,肺癌有縱隔淋巴結轉移N2以后,單純外科手術切除就不行了,要將手術、輔助化療和放療技術結合。目前我們把1B-III期非小細胞肺癌,作為“全身性疾病”。既然是全身性疾病,單純靠外科“一把刀”切除是不行的,要用全身的化療藥物治療或靶向治療,以期延長病人的五年生存率。   從十年前開始,國際上就開始了非小細胞肺癌手術后輔助化療的臨床研究,非小細胞肺癌手術以后,II-III期須做4-6個周期的輔助化療,否則就視為治療不規范(不規范分兩種:一個是過輕治療、一個是過度治療)。1B期以上的非小細胞肺癌通過手術切除,再加上術后輔助化療可以延長部分患者的五年生存率。   各類癌癥都有一種分期方法,根據病情的嚴重性、病情的惡化程度、患者的身體情況等各類因素綜合考慮之后來確定的一種分類方法,不同期別的癌癥治療方法不一樣。

肺腺癌治療

  【心理治療】人們的情緒障礙是由人們的不合理信念所造成,因此簡要地說,這種療法就是要以理性治療非理性,幫助求治者以合理的思維模式代表不合理的思維模式,以合理的信念代表不合理的信念,從而最大限度地減少不合理的信念給情緒帶來的不良影響,通過以改變認知為主的治療模式,來幫助求治者減少或消除他們已有的情緒障礙,一般經過一個月左右的集體心理治療,癌癥患者的心理反應狀態和認知程度會有明顯改變,負性情緒得到緩解,可以改善他們的無助、絕望、焦慮和抑郁狀態,表現為與疾病做斗爭的精神增強,病人對各種治療方法容易接受。良好醫患關系的建立,增強了病人戰勝疾病的信心,有利于疾病的康復。   【飲食治療】根據腫瘤疾病的寒熱表現及患者自身陰陽盛衰,辨證施膳,從組方、篩方到實驗,制定出各種抗癌藥膳,如肝癌血虛藥膳、肺癌氣虛藥膳等,其優勢主要體現在::①亦食亦治;②療效確切;③無副作用;④套用廣泛;⑤原料充足;⑥制作方便;⑦便于久服。   推薦食療方案:蜜餞百合   配方:干百合100克,蜂蜜150克。   制法:將潔凈的干百合與蜂蜜盛于大碗中,放入蒸鍋內蒸一個小時,趁熱調勻,待冷裝入瓶罐中備用。   用法:每日食1-2次,每次食10-12枚。   功效:滋陰潤肺,止咳抗癌。   【體育治療】體療以形體鍛煉、鼓舞人體正氣,抗御病邪為目的有氧抗癌操為主,旨在提高機體的免疫功能;抗放、化療毒副反應;改善機體內環境,抑制癌細胞的生長;調整神經系統的紊亂;直接對惡性腫瘤細胞有殺傷作用。要體療老師的指導下,并贈送偉達有氧抗癌操的光碟,要求病人在身體條件允許的情況下,盡量持之以恒。   二診(2009年1月5):患者用藥后,胸悶、咳嗽有所減輕。氣短、胸痛改善不明顯,疲乏無力,飲食不好,納差。   中醫辨證:瘀毒互結、肺氣不足、脾虛胃弱   治則:化瘀解毒、補肺益氣、健脾理氣、補胃。