肺栓塞


肺栓塞的立體剖面圖 肺栓塞(pulmonary embolism)是指嵌塞物質進入肺動脈及其分支,阻斷組織血液供應所引起的病理和臨床狀態。常見的栓子是血栓,其余為少見的新生物細胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導管頭端引起的肺血管阻斷。

概述

  國外肺栓塞的發病率很高,美國每年發病率約60萬,三分之一死亡,占死因第三位。也有報告近年來隨著成人接受抗凝治療的增加,發病率呈減少趨勢。我國尚無確切的流行病學資料,但阜外醫院報告的900余例心肺血管疾病尸檢資料中,肺段以上大血栓堵塞者達100例(11%),占風心病尸檢的29%,心肌病的26%,肺心病的19%,說明心肺血管疾病也常并發肺栓塞。肺栓塞形成

癥狀

體征

  肺栓塞的臨床表現可從無癥狀到突然死亡。常見的癥狀為呼吸困難和胸痛,發生率均達80%以上。胸膜性疼痛為鄰近的胸膜纖維素炎癥所致,突然發生者常提示肺梗塞。膈胸膜受累可向肩或腹部放射。如有胸骨后疼痛,頗似心肌梗塞。慢性肺梗塞可有咯血。其它癥狀為焦慮,可能為疼痛或低氧血癥所致。暈厥常是肺梗塞的征兆。   常見的體征:(一)呼吸系統體征:呼吸增快;紫紺;肺部濕羅音或哮鳴音;肺野偶可聞肺血管雜音;胸膜摩擦音或胸腔積液體征。(二)迴圈系統體征:心動過速;血壓變化,嚴重時可出現血壓下降甚至休克;頸靜脈充盈或異常搏動;P2亢進或分裂;三尖瓣收縮期雜音及急慢性肺心病相應表現。(三)約40%患者有低至中等度發熱,少數患肺栓塞和肺梗死者早期有高熱。

心電圖

  肺栓塞時心電圖隨著栓塞肺動脈管徑的大小和累及范圍不同而不同。輕者無異常,大多數患者主要表現為竇性心動過速、肺性P波、重者出現肺心病SⅠQⅢTⅢ。部分患者可出現不完全性右束支傳導阻滯。

胸部X線

  一般胸片常不能確定PE的診斷,大約10%肺栓塞的患者有陽性表現,但缺乏特異性。主要表現為區域性肺血管紋理纖細、心臟擴大、肺動脈高壓、胸腔積液、間質水腫、肺不張、肺浸潤性改變、半側膈升高。

超聲心動圖

  經食管超聲心動圖對大塊PE病例有92%的敏感性和接近100%特異性,但有三分之一一般的肺栓塞患者表現為正常。異常表現為右心室擴大,肺動脈高壓、下口靜脈擴張、室間隔向左心室移位。但是,超聲心動圖對深靜脈血栓的診斷有較大價值。

肺通氣/灌注(V/Q)顯象

  肺通氣/灌注掃描顯示沒有灌注缺損,可以排出肺栓塞。正常的通氣下一段或一段以上或更大的肺灌注缺損,或在正常的通氣下兩個或更大亞段灌注缺損,高度提示肺栓塞的存在。肺栓塞

肺血管造影

  它是肺栓塞診斷的“金標準”,是一項有創傷的檢查。但檢查的死亡機率接近1%,對老年人,特別是重癥患者有一定的危險性,一般不提倡該項檢查。

病因

血栓

  血栓形成肺栓塞常是靜脈血栓形成的合并癥。栓子通常來源于下肢和骨盆的深靜脈,通過迴圈到肺動脈引起栓塞。但很少來源于上肢、頭和頸部靜脈。血流淤滯,血液凝固性增高和靜脈內皮損傷是血栓形成的促進因素。因此,創傷、長期臥床、靜脈曲張、靜脈插管、盆腔和髖部手術、肥胖、糖尿病、避孕藥或其它原因的凝血機制亢進等,容易誘發靜脈血栓形成。早期血栓松脆,加上纖溶系統的作用,故在血栓形成的最初數天發生肺栓塞的危險性最高。肺栓塞檢查

心臟病

  心臟病為我國肺栓塞的最常見原因,占40%。幾遍及各類心臟病,合并房顫、心力衰竭和亞急性細菌性心內膜炎者發病率較高。以右心腔血栓最多見,少數亦源于靜脈系統。細菌性栓子除見于亞急性細菌性心內膜炎外,亦可由于起搏器感染引起。前者感染性栓子主要來自三尖瓣,偶爾先心患者二尖瓣贅生物可自左心經缺損分流進入右心而到達肺動脈。

腫瘤

  腫瘤在我國為第二位原因,占35%,遠較國外6%為高。以肺癌、消化系統腫瘤、絨癌、白血病等較常見。惡性腫瘤并發肺栓塞僅約1/3為瘤栓,其余均為血栓。據推測腫瘤患者血液中可能存在凝血激酶(thromoboplastin)以及其他能激活凝血系統的物質如組蛋白、組織蛋白酶和蛋白水解酶等,故腫瘤患者肺栓塞發生率高,甚至可以是其首現癥狀。

妊娠分娩

  妊娠和分娩肺栓塞在孕婦數倍于年齡配對的非孕婦,產后和剖腹產術后發生率最高。妊娠時腹腔內壓增加和激素松弛血管平滑肌及盆靜脈受壓可引起靜脈血流緩慢,改變血液流變學特徵,加重靜脈血栓形成。此外伴凝血因子和血小板增加,血漿素原-血漿素蛋白溶解系統活性降低。但這些改變與無血栓栓塞的孕婦相比并無絕對差異。羊水栓塞也是分娩期的嚴重并發癥。

其他

  其它少見的病因有長骨骨折致脂肪栓塞,意外事故和減壓病造成空氣栓塞,寄生蟲和異物栓塞。沒有明顯的促發因素時,還應考慮到遺傳性抗凝因素減少或纖維蛋白溶酶原激活抑制劑的增加。

病理

  大多數急性肺栓塞可累及多支肺動脈,栓塞的部位為右肺多于左肺,下葉多于上葉,但少見栓塞在右或左肺動脈主干或騎跨在肺動脈分叉處。血栓栓子機化差時,通過心臟途徑中易形成碎片栓塞在小血管。肺栓塞放射學檢查與診斷若纖溶機制不能完全溶解血栓,24小時后栓子表面即逐漸為內皮樣細胞被覆,2~3周后牢固貼于動脈壁,血管重建。早期栓子退縮,血流再通的沖刷作用,覆蓋于栓子表面的纖維素、血小板凝集物及溶栓過程,都可以產生新栓子進一步栓塞小的血管分支。栓子是否引起肺梗塞由受累血管大小,阻塞范圍,支氣管動脈供給血流的能力及阻塞區通氣適當與否決定。肺梗塞的組織學特征為肺泡內出血和肺泡壁壞死,但很少發現炎癥,原來沒有肺部感染或栓子為非感染性時,極少產生空洞。梗塞區肺表面活性物質喪失可造成肺不張,胸膜表面常見滲出,1/3為血性。若能存活,梗塞區最后形成瘢痕。   肺栓塞后引起生理死腔增加,通氣效率降低,但由于急性肺栓塞可刺激通氣,增加呼吸頻率和每分鐘通氣量,通常抵消了生理死腔的增加,保持PaCO2:不升高甚至降低。肺泡過度通氣與低氧血癥無關,甚至不能由吸氧消除。其機理尚不清楚,推測與血管栓塞區域肺實質的反射有關。雖然PaCO2通常降低,但神經肌肉疾患,胸膜劇烈疼痛和肺栓塞嚴重患者不能相應增加通氣代償增加的生理死腔時,可出現CO2潴留。急性肺栓塞時常見PaO2降低,通氣/血流比值失調可能是其主要機制,局部支氣管收縮,肺不張和肺水腫為其解剖基礎。如果心輸出量不能與代謝需要保持一致,混合靜脈血氧分壓將降低,可進一步加重通氣/血流比值失調和低氧血癥。   肺栓塞的機械性直接作用和栓塞后化學性與反射性機制引起的血液動力學反應是比較復雜的。數目少和栓子小的栓塞不引起肺血液動力學改變。一般說肺血管床阻塞>30%時,平均肺動脈壓開始升高,>35%時右房壓升高,肺血管床喪失>50%時,可引起肺動脈壓、肺血管阻力顯著增加,心臟指數降低和急性肺心病。反復肺栓塞產生持久性肺動脈高壓和慢性肺心病。在原有心肺功能受損患者,肺栓塞的血液動力學影響較通常患者遠為突出。

臨床診斷

  約20%~30%患者未及時或未能獲診斷和治療而死亡,若能及時診斷和給予抗凝治療,病死率可望降至8%,故早期診斷十分重要。應仔細蒐集病史。血清LDH升高,動脈血PO2下降、PA~aO2增寬。心電圖有T波和ST段改變(類似心肌梗塞圖形)、P波和QRS波形改變(類似急性肺心病圖形)。X線顯示斑片狀浸潤、肺不張、膈肌抬高、胸腔積液,尤其是以胸膜為基底凸面朝向肺門的圓形致密陰影(Hamptom駝峰)以及擴張的肺動脈伴遠端肺紋稀疏(Westermark征)等對肺栓塞的診斷都具有重要價值。核素肺通急性肺栓塞氣/灌注掃描是診斷肺栓塞最敏感的無創性方法,特異性雖低,但有典型的多發性、節段性或楔形灌注缺損而通氣正常或增加,結合臨床,診斷即可成立。肺動脈造影是診斷肺栓塞最特異的方法,適用于臨床和核素掃描可疑以及需要手術治療的病例。表現為血管腔充盈缺損、動脈截斷或“剪枝征”。造影不能顯示≤2mm直徑小血管,因此多發性小栓塞常易漏診。磁共振為肺栓塞診斷的有用的無創性技術,較大栓塞時可見明顯的肺動脈充塞缺損。

檢查

概述

  一般實驗室檢查,如胸片心電圖,血液氣體分析,血液生化試驗,必要時可進行纖維支氣管鏡,痰細菌培養等。肺灌注顯象,肺動脈造影及

電子束CT(EBCT)

  可以直接顯示肺血管,是無創性檢查,對肺栓塞檢出率非常高(敏感性95%,特異性97%、陽性預測值93%,陰性預測值95%),可以替代一般的肺動脈造影。胸部螺旋CT掃描與肺動脈造影對于肺段以上肺動脈栓塞具有相似的作用,但不能檢測出亞段以下栓塞(陽性率6%—16%)。可疑急性肺栓塞診斷流程圖

D—二聚體檢測

  D—聚體交換聯的纖維蛋白降解產物的良好標記物,以血漿1—二聚體大于500μg/L作為診斷的陽性值,其判斷肺栓塞的敏感性為95%—98%,D—二聚體陽性作為肺栓塞的排出診斷有較大價值。老年人中D—二聚體可以是生理性的增高,大于500μg/L,故超過70歲者,其診斷的特異性僅為14.3%。

超聲心動圖檢查

  經胸與經食管二維超聲心動圖能間接或直接提示肺栓塞存在征象,是有價值的檢查方法。①間接征象:右室擴張為71%~100%,右肺動脈內徑增加72%,左室徑變小38%,室間隔左移及矛盾運動42%以及肺動脈壓增高等,間接征象的限制是小的肺栓塞和先前有右心疾病者易呈陰性所見。②直接征象:右心血栓可有兩個類型:活動、蛇樣運動的組織和不活動、無蒂及致密的組織。前者98%發生肺栓塞;后者40%發生,病死率,前者為44%,后者為9%。混合型栓子肺栓塞的發生率為62%,病死率為29%。經胸超聲心動圖右心血栓檢出率為5.6%,經食管超聲心動圖為14%。可查到的肺栓塞約占11%~14%。經食管超聲心動圖發現肺動脈血栓的陽性率多于經胸超聲心動圖,其肺栓塞診斷的敏感性為97%,特異性為88%,陽性預測準確性為91%,陰性預測準確性96%。當并發肺動脈高壓和肺源性心臟病時,出現相應的超聲征象,如肺動脈和右室流出道血流加速度、三尖瓣跨瓣壓差增加,肺動脈瓣回聲曲線“α”波變淺,收縮中期提前關閉及右心房室增大等。近年有報道用血管內超聲診斷外周肺栓塞和做療效評估。

深靜脈檢查

  肺栓塞的栓子絕大多數來自下肢深靜脈,因此靜脈血栓形成的發現雖不能直接診斷肺栓塞,但卻能給予很大的提示。下肢靜脈血栓形成的物理檢查近半數正常,因此常需借助其他檢查方法加以證實,常用的方法有以下數種。(1)確定深靜脈血栓的標準方法:可顯示靜脈堵塞的部位,范圍,程度及側支迴圈的情況。造影顯示靜脈血栓形成可發生于單側或雙側下肢,也可局限于小腿靜脈,也可直達下腔靜脈。靜脈造影雖顯示病變清楚,但可引起局部疼痛,過敏反應及靜脈炎加重,偶可促使栓子脫落,發生再次肺栓塞的危險,因此,目前已少套用。其主要的適應證是需明確栓子來源的下腔靜脈濾器植入術和肺栓子摘除術患者。   (2)放射性核素靜脈顯像:目前常用的方法是99Tc靜脈造影,靜脈輪廓顯示清楚,安全,無痛苦,特別適用于對造影劑過敏或聯合做肺灌注掃描的患者。顯像所見有:血流瓶頸(完全和不完全);側支迴圈形成;靜脈瓣功能不全,血液逆流入淺靜脈,淺靜脈代償增粗,扭曲。與靜脈造影的符合率達90%左右。   (3)血管內超聲檢查:根據頻譜偏離與血流速度成比例的原理,檢查血流受阻情況,推測靜脈血栓的形成。常用的探查部位有股靜脈,腘靜脈和脛后靜脈,該方法的準確性為93%。其優點是可重復檢查,對腓靜脈血栓形成檢測比較敏感。   (4)脈沖振蕩肺功能:由Hull等報道。具體方法是用血壓帶綁在大腿中部,充氣壓達50~60mmHg,阻斷靜脈回流,一分鐘后突然放氣,記錄放氣前后的阻抗容積圖變化。正常情況下,充氣終了電阻抗增加,放氣3s后電阻抗下降。當下肢靜脈血栓形成時,阻抗上升或下降速度均明顯變慢;與靜脈造影的符合率為77%~95%,診斷的敏感性為65%~86%,特異性為95%~97%。對心功能不全和腓靜脈血栓形成患者的診斷不夠敏感;側支迴圈發展良好者也可出現假陰性結果。肺栓塞在西方是一相當常見的疾病,在我國也并非少見,只因缺少檢查手段和足夠的警惕,致使誤診、漏診頗多,給人以少見病的假象。國外尸檢發現臨床肺栓塞的漏診率為67%,臨床診斷的假陽性率高達63%,僅1/3的患者得到了正確的診斷。國內有關資料顯示誤診率為79%,由于得不到及時正確的診斷,影響患者的治療和預后,因此,肺栓塞的早期正確的診斷十分重要。

胸部CT檢查

  近年發展起來的螺旋CT,特別是電子束CT可以直接顯示肺血管,后者由于掃描速度快,沒有移動偽影,圖像更加清晰,更有利于立體重建,直接顯示肺段血管。增強CT可以清楚顯示血栓部位、形態、與管壁的關系及腔內受損狀況。直接征象有:半月形或環形充盈缺損,完全瓶頸,軌道征等;間接征象有:主肺動脈及左右肺動脈擴張,血管斷面細小、缺支、馬賽克征、肺梗死灶、胸膜改變等。與古早肺動脈造影比較,增強CT對肺栓塞診斷的平均敏感性為90%,平均特異性為92%。最大的優點是無創,對急診患者尤有價值,對指導治療及評估療效也是可靠的。螺旋CT最有效的檢查栓子的部位是第2~4級血管,對小的、周邊的肺栓塞診斷尚有困難。肺栓塞的磁共振(MRI)檢查,其影像類似于導管造影,敏感性和特異性也較高。也用于深靜脈血栓形成的檢查。

動脈血氣分析

  主要表現為PaO2<80mmHg,PA—aDO2>20mmHg,低碳酸血癥<36mmHg實際上,在衰老的生理變化過程中,PaO2緩慢地進行地減少,而PA—aDO2則隨增齡增加。 肺栓塞的診斷是困難的,約20%—30%的肺栓塞患者由于未及時診斷和積極治療而死亡。及時診斷和抗凝、溶栓治療可以使病死率降至80%。

鑒別診斷

  肺栓塞易與肺炎、胸膜炎、氣胸、慢阻肺、肺腫瘤、冠心病、急性心肌梗塞、充血性心力衰竭、膽囊炎、胰腺炎等多種疾病相混淆,需仔細鑒別。

并發癥

  造成急性肺動脈高壓和右心衰竭,繼而肺缺血、缺氧和左心輸出量下降,迴圈衰竭。還可合并咯血、肺梗死、大塊肺栓塞造成心肌缺血和心源性休克。

治療

概述

  除吸氧、止痛、糾正休克和心力衰竭以及舒張支氣管等對癥治療措施外,特異性方法包括抗凝、溶手術治療栓和手術治療。

內科治療

  (一)一般治療:本病發病急需作急救處理應保持病人絕對臥床休息吸氧   (二)抗凝療法   1 肝素   2 維生素K拮抗劑   (三)纖維蛋白溶解劑:即溶栓治療纖維蛋白溶解劑可促進靜脈血栓及肺栓子的溶解還原阻塞的血迴圈是一安全的治療方法。

外科治療

  (一)肺栓子切除術   (二)腔靜脈阻斷術:主要預防栓塞的復發以至危及肺血管,除吸氧止痛糾正休克和心力衰竭以及舒張支氣管等對癥治療措施外特異性方法包括抗凝溶栓和手術治療其處理程式   抗凝治療和溶栓治療方法參見“心肌梗塞”。下腔靜脈阻斷術適用于抗凝治療有重大性出血危險及反復栓塞者,可結扎或置以特制的夾子或濾過器等方法。肺血栓切除死亡率很高,僅限于溶栓或血管加壓素積極治療休克仍持續的患者。

老年肺栓塞

  疾病概述   老年人肺栓塞常見的癥狀為呼吸困難、胸痛、心動過速和呼吸急促。所有病人至少出現胸痛、呼吸困難或心動過速中的一種癥狀,有35%的病人上述三種癥狀同時出現。心電圖檢查發現竇性心動過速,ST段及T波異常,不完全右束支傳導阻滯,在DIII導聯出現T波倒置。超聲心動圖檢查中,可表現為正常,可有右心室擴張的表現,可出現輕度的腔靜脈擴張,室間隔可向左心室偏移。在老年人中,肺栓塞常常被漏診。只有對此病高度警覺,才能提高診斷的數量,縮短診斷所需時間和改善預后。   癥狀體征   PE的臨床表現無特異性,在老年患者中,呼吸急促(呼吸頻率>16min)、胸膜炎性胸痛、心動過速是最常見的癥狀和體征,在所有患者中均單獨或并存在。肺栓塞受累的動脈數目、栓塞程度,有無造成肺組織壞死決定了患者的癥狀。只有20%的老年換追表現為呼吸困難、胸痛咯胸。如果呼吸困難不存在,肺栓塞診斷則難以成立。如果患者在表現為極度呼吸困難時并存在昏厥或休克,多提示大塊PE無致肺梗死的存在。大約33%老年患者有胸膜滲出,通常是單側的。大概67%的滲出液為血性的(紅細胞計數>100000 /ml)必須與癌癥和創傷區別。但是,不少老年肺栓塞患者的臨床表現是非特異性癥狀,包括持續低熱、精神狀狀態變化、無呼吸道癥狀或類似呼吸道感染表現老年人對癥狀的反映常遲鈍和對癥狀的誤解可能是造成老年人PE誤診漏診率高的原因。   DVT與PE的關系密切,約50%的的近端DVT患者可患PE但無臨床癥狀,約80%因缺乏癥狀而不能及時診斷。因此,對下肢腫脹、小腿痛等應高度重視并應做相關檢查,這是診斷DVT和PE的重要線索。   診斷檢查   預后:65歲以上住院的肺順塞患者死亡率為21%。65歲以上患有慢性心力衰竭、慢性瓶頸性肺部疾病(COPD)、癌癥、心肌梗死、腦卒中,髖骨骨折老年人并發肺栓塞時,死亡率大大增加。盡管肝素治療能防止再栓塞,但年齡大于65歲肺栓塞患者的第一年復發率仍為8%,死亡率為39%(第一年內21%為住院期間死亡,18%為其他)。   治療方案   肺栓塞的主要治療措施為對癥處理和溶栓、抗凝治療。對癥處理的目的是維持血流動力學的穩定,防治休克和心力衰竭,嚴重胸痛者可給予鎮痛劑。   抗凝治療應盡早實施,它雖不能直接溶解血栓,但可以防止血栓的進一步發展或再發。常用的藥物是肝素和華法林。建議肝素治療至少5—7/d后,同時給予口服抗凝藥物華法林,3—5d后改為單獨口服華法康復護理林。老年人抗凝劑的劑量隨增齡和給藥時間的延長應有所減少。主要根據凝血時間和凝血酶原時間來調整。凝血時間控制在正常的1.5—2倍,凝血酶原時間為正常的1.5—2.5倍,肝素相關的出血在急性靜脈血栓栓塞疾病平均發生率大概為3%。低分子肝素可能比普通肝素更安全和有效。用低分子肝速很少發現有出血,總的死亡率也較普通肝素低。 肺栓塞的溶栓治療仍有爭議,但對于發病在5d之內的大塊的肺栓塞或伴明顯低氧血癥的肺栓塞若無溶栓禁忌者仍多主張行溶栓治療。常用的藥物是尿激酶和重組織型纖溶酶原激活劑。   外科處理:為了防止下肢深靜脈血栓脫落再度造成肺順塞可防止傘型濾過器或鈦金屬Greenfild濾過器。無論是否放置濾過器,長期抗凝治療應當考慮,因為濾過器放置后發生濾過器栓塞者可達16%,對于慢性栓塞性肺動脈高壓并著可行肺動脈血栓內膜剝脫術,但該手術難度大,可剝脫肺動脈內膜至亞肺段水準。   用藥安全   預防肺栓塞,首先是防止栓子生成。栓子最主要來自深靜脈系統(長期臥床靜脈瘀血)、右心(風濕性心臟病等),還可能來自脂肪栓(創傷、骨折后)、瘤栓(癌細胞破裂)、細菌栓(感染)、血黏度過高等。   凡是老年人且具有上述危險因素者,一旦出現頭暈、憋氣、胸悶、胸痛,除關心心血管病外,還要考慮肺栓塞可能。特別是心電圖檢查基本排除冠心病后,應立即到呼吸科就診,及時確診和急救。

治療方案

  雖然肺栓塞的血栓,部分甚至全部可自行溶解、消失,但經治療的急性肺栓塞患者比不治療者病死率低5~6倍,因此,一旦確定診斷,即應積極進行治療,不幸的是能得到正確治療的患者僅30%。肺栓塞的治療目的是使患者渡過危急期,緩解栓塞引起的心肺功能紊亂和防止再發;盡可能地還原和維持足夠的迴圈血量和組織供氧。對大塊肺栓塞或急性肺心病患者的治療包括及時吸氧、緩解肺血管痙攣、抗休克、抗心律失常、溶栓、抗凝及外科手術等治療。對慢性栓塞性肺動脈高壓和慢性肺心病患者,治療主要包括阻斷栓子來源,防止再栓塞,行肺動脈血栓內膜切除術,降低肺動脈壓和改善心功能等方面。

1、急性肺栓塞的治療

  (1)急救措施:肺栓塞發病后頭二天最危險,患者應收入ICU病房,連續監測血壓、心率、呼吸、心電圖、中心靜脈壓和血氣等。   ①一般處理:使患者安靜、保暖、吸氧;為鎮靜、止痛,必要時可給予嗎啡、哌替啶、可待因;為預防肺內感染和治療靜脈炎套用抗生素。   ②緩解迷走神經張力過高引起的肺血管痙攣和冠狀動脈痙攣,靜脈注射阿托品0.5~1.0mg,如不緩解可每1~4小時重復1次,也可給罌粟堿30mg皮下、肌內或靜脈注射,1次//h,該藥也有鎮靜和減少血小板聚集的作用。   ③抗休克:合并休克者給予多巴胺5~10μg/(kg?min)、多巴酚丁胺3.5~10μg/(kg?min)或去甲腎上腺素0.2~2.0μg(kg?min),迅速糾正引起低血壓的心律失常,如心房撲動、心房顫動等。維持平均動脈血壓>80mmHg,心臟指數>2.5L/(min?m2)及尿量>50ml/h。同時積極進行溶栓、抗凝治療,爭取病情迅速緩解。需指出,急性肺栓塞80%死亡者死于發病后2h以內,因此,治療搶救須抓緊進行。   ④改善呼吸:如并有支氣管痙攣可套用氨茶堿、二羥丙茶堿(喘定)等支氣管擴張劑和黏液溶解劑。也可用酚妥拉明10~20mg溶于5%~10%葡萄糖100~200ml內靜脈滴注,既可解除支氣管痙攣,又可擴張肺血管。呼吸衰竭嚴重低氧血癥患者可短時套用機械通氣治療。   (2)溶栓治療:30年前急性肺栓塞溶栓療法被介紹到醫學界時是作為一項復雜的、英勇的、孤注一擲的最后治療手段,需要巨大的人力、物力及財力支援。盡管在1977年和1978年美國食品藥物管理局已先后批準鏈激酶和尿激酶用于肺栓塞的治療,但直到20世紀80年代中期實際上是很少使用的。急性心肌梗死溶栓治療的成功使肺栓塞溶栓療法進行再檢查,并隨后的一系列臨床試驗已使肺栓塞當代的溶栓療法變得比較安全、迅速、簡便和更為有效。   溶栓療法是藥物直接或間接將血漿蛋白纖溶酶原轉變為纖溶酶,迅速裂解纖維蛋白,溶解血塊;同時通過清除和滅活凝血因子Ⅱ、V和Ⅷ,干擾血液凝血作用,增強纖維蛋白和纖維蛋白原的降解,抑制纖維蛋白原向纖維蛋白轉變及干擾纖維蛋白的聚合,發揮抗凝效應。常用的溶栓藥有:   ①鏈激酶(streptokinase,SK):是從丙組β-溶血性鏈球菌分離純化的細菌蛋,與纖溶酶結合形成激活型復合物,使其他纖溶酶原轉變成纖溶酶。鏈激酶具有抗原性,至少6個月內不能再套用,作為迴圈抗體可滅活藥物和引起嚴重的過敏反應。   ②尿激酶(urokinase,VK):是從人尿或培養的人胚腎細胞分離所得,無抗原性,直接將纖溶酶原轉變成纖溶酶發揮溶栓作用。   ③阿替普酶(重組組織型纖溶酶原激活劑,rt-PA):是新型溶栓劑,用各種細胞系重組DNA技術生產,阿替普酶(rt-PA)亦無抗原性,直接將纖溶酶原轉變成纖溶酶,對纖維蛋白比SK或UK更具有特異性(較少激活全身纖溶酶原)。   急性肺栓塞溶栓治療的適應證是:①大塊肺栓塞(超過兩個肺葉血管);②不管肺栓塞的解剖學血管大小伴有血流動力學改變者;③并發休克和體動脈低灌注[即低血壓、乳酸酸中毒和(或)心排血量下降]者;④原有心肺疾病的次大塊肺栓塞引起迴圈衰竭者;⑤有癥狀的肺栓塞。   肺栓塞溶栓治療的禁忌證:   絕對禁忌證有:①近期活動性胃腸道大出血;②兩個月內的腦血管意外、顱內或脊柱創傷或外科手術;③活動性顱內病變(動脈瘤、血管畸形、腫瘤)。   相對禁忌證有:①未控制的高血壓(收縮壓≥180mmHg,舒張壓≥110mmHg);②出血性糖尿病,包括合并嚴重腎病和肝病者;③近期(10天內)外科大手術、不能被擠壓止血血管的穿刺、器官活檢或分娩;④近期大小創傷、包括心肺復甦;⑤感染性心內膜炎;⑥妊娠;⑦出血性視網膜病;⑧心包炎;⑨動脈瘤;⑩左房血栓;⑩潛在的出血性疾病。   溶栓療法最重要的并發癥是出血,各家統計不一,平均為5%~7%,致死性出血約為l%。3種溶栓藥大出血的發生率相似,阿替普酶(rt-PA)、UK和SK分別為13.7%,10.2%和8.8%。最嚴重的是顱內出血為1.2%,約半數死亡,舒張壓升高是顱內出血另一個危險因素。腹膜后出血癥狀不多,比較隱匿,多表現為原因不明的休克,應注意觀察。另外較重要的出血是肺動脈造影股靜脈穿刺部位,多形成血腫。“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復欣抗凝多中心臨床試驗"101例患者套用尿激酶溶栓無1例發生大出血,5例穿刺部位出血。一般小量出血者可不予處理,嚴重出血時即刻停藥,輸冷沉淀和(或)新鮮冷凍血漿及對氨基芐胺或氨基己酸等。顱內出血請神經外科醫師緊急會診。溶栓藥其他副作用還可能有發熱、過敏反應、低血壓、惡心、嘔吐、肌痛、頭痛等。過敏反應多見于用鏈激酶患者。   當代肺栓塞溶栓療法已有很大進步,安全、有效,治療方案趨向簡便和規范化,不一定都必須做肺動脈造影確診,治療時間窗延長至14天,劑量固定或按體重給藥,外周靜脈2h滴注,不做血凝指標監測,可在普通病房實施。因此,溶栓療法應積極推廣、普及。   (3)抗凝治療:肺栓塞抗凝治療是有效的,重要的。根據1組516例肺栓塞患者的統計,抗凝治療組的生存率為92%,復發率為16%,而非抗凝治療組分別為42%和55%,差別非常顯著。抗凝治療1~4周,肺動脈血塊完全溶解者為25%,4個月后為50%。常用的抗凝藥物有肝素和華法林。   肺栓塞肝素:標準的普通肝素是一高硫酸酯黏多糖,由豬腸黏膜或牛肝部分純化所得,其分子量從3~30kDa,平均15kDa。低分子量肝素(LMWHs)是普通肝素的斷片,比普通肝素與血漿蛋白和內皮細胞結合的較少。因此,低分子量肝素有較大的生物利用度,較好的可預測的劑量反應和較長的半衰期。肝素主要通過與抗凝血酶Ⅲ(ATⅢ)起作用,后者是一酶,抑制凝血酶(因子Ⅱa),Xa,Ⅸa,Ⅺa和Ⅻa,繼而促使ATⅢ構形變化,提高其活性約100倍到1000倍。預防附加血栓的形成,使內源纖維蛋白溶解機制溶解已形成的血塊,但肝素不能直接溶解已存在的血栓。35例肺栓塞患者隨機比較了肝素和安慰劑的效果,結果16例肝素治療的患者中無1例復發,而19例套用安慰劑的患者中10例復發肺栓塞,其中5例死亡,表明肺栓塞肝素治療是有效的。不過肝素的作用是有限的,因為結合凝血酶的血塊可不受肝素-抗凝血酶Ⅲ的抑制,因此由于普通肝素與血漿蛋白結合可能出現肝素抵抗。肝素是治療急性肺栓塞的基礎,治療前應考慮出血的危險因素,如既往套用抗凝劑的出血史,血小板減少癥,維生素K缺乏,年邁,基礎疾病及合并用藥等。最常忽視的檢查是大便潛血陽性的直腸檢查。文獻報道,Raschke給藥方案可達快速、有效和安全肝素化,套用肝素開始幾天為達到充分的抗凝作用,肝素滴注常需達1500~2000U/h。表3為根據體重“Raschke”肝素計算表。某院常用的肝素給藥方法是靜脈滴注,負荷量為2000~3000U/h,繼之700~1000U/h或15~20U/(kg?h)維持。有報道肺栓塞患者肝素半壽期縮短,約為正常人的50%,治療劑量宜適當增加。   用普通肝素治療需要監測,激活的部分凝血活酶時間(APTT)至少要大于對照值的1.5倍(通常是1.5~2.0倍),在有效抗凝范圍內給予最小肝素治療劑量。血漿肝素水準大約在0.2~0.5U/ml之間。測定血漿肝素水準在兩種情況特別有用:   ①監測由于狼瘡抗凝血或抗心脂質抗體基線APTT增加的患者;②監測深靜脈血栓形成和肺栓塞每天需要大劑量肝素的患者。用藥期限以急性過程平息,臨床情況好轉,血栓明顯溶解為止,通常7~10天。肝素治療過程少數患者可發生血小板減少,因此,每3~4天需復查血小板計數1次,血小板計數在(70~100)×109/L時肝素仍可套用,小于50×109/L時應停止用藥。肝素最重要的副作用是出血,出血的危險性除基礎血小板計數外,與年齡、基礎疾病、肝功能不全及并用藥物等也有關。多數中等量出血中止肝素治療已足夠,因肝素半壽期僅60~90min,APTT通常在6h內還原正常。重新套用肝素或以小劑量開始或交替給藥,主要決定于出血的程度、再栓塞的危險和出血的范圍。威脅生命的事件或顱內出血,停止肝素的同時套用硫酸魚精蛋白(魚精蛋白),后者與酸性肝素結合形成穩定的復合物,逆轉抗凝活性。硫酸魚精蛋白(魚精蛋白),的用量大約100單位肝素需用1mg,緩慢靜滴(如50mg/10~30min)。硫酸魚精蛋白(魚精蛋白),可引起過敏反應,特別是既往暴露于硫酸魚精蛋白(魚精蛋白),的糖尿病患者。與肝素有關的副作用還有血小板減少、骨質疏松及轉氨酶升高等。   康復護理華法林:是維生素K的對抗劑,阻止凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ和X的γ羧酸酯的激活。華法林抗凝的第5天,即使凝血酶原時間很快延長,其作用仍可能是不充分的。凝血酶原時間延長最初可能反映凝血因子Ⅶ的耗竭,其半壽期約6h,而凝血因子Ⅱ的半壽期為5天。在活動性血栓形成過程開始套用華法林治療時,C蛋白和S蛋白下降,使凝血酶原產生潛在功能,經過肝素與華法林重疊治療5天,非對抗性華法林的前凝血作用可被抵消。一組隨機研究發現單用口服抗凝藥組比口服藥加肝素治療組深靜脈血栓形成的復發率高3倍,表明在活動性血栓形成狀態華法林應與肝素重疊套用。根據凝血酶原時間調整華法林劑量,應根據國際標準化比率(INR),而不是凝血酶原時間比率或以秒表示的凝血酶原時間調整。用INR監測比用凝血酶原時間比率監測發生出血并發癥者少。肝素通常套用5~7天,APTT證明已達到有效治療范圍的第1天始用華法林,首次劑量一般為3.0mg,以后根據INR調整劑量,長期服用者INR宜維持在2.0~3.0之間。周身疾病患者常伴維生素K缺乏,易致抗凝過量。口服抗凝藥至少持續6個月。停用抗凝劑應逐漸減量,以避免發生反跳,增加血凝。套用抗凝療法的禁忌情況有活動性胃腸道出血、創傷、術后、感染性心內膜炎、未控制的重癥高血壓、腦血管病、潛在出血性疾病等。華法林最主要的毒副作用是出血,發生率約為6%,大出血為2%,致死性出血為0.8%。出血隨INR增加而增多,出血的危險因素有肝、腎疾病、酒精中毒、藥物相互作用、創傷、惡性腫瘤和既往胃腸道出血等。年齡也是一重要因素。威脅生命的大出血需緊急用冷沉淀或新鮮冷凍血漿治療,使INR正常,即刻止血。不太嚴重的出血可套用維生素K10mg皮下或肌內注射,在6~12h內逆轉華法林的作用。然而,此項治療將使患者長達12周對華法林相對耐藥,給再套用華法林治療帶來困難。伴INR延長的輕度出血只需中斷華法林治療,不需輸冷凍血漿,直至INR還原適宜的治療范圍。如果INR在治療范圍內發生出血時,應疑有和排除隱匿性惡性腫瘤疾病的可能。肺栓塞治療手冊中等大小血栓栓塞造成肺大面積梗死(4)手術治療   1、肺動脈血栓治療   ①肺動脈血栓摘除術:用于伴有休克的巨大肺栓塞,收縮壓低到100mmHg,中心靜脈壓增高,腎功能衰竭,內科治療失敗或不宜內科治療者。在體外迴圈下手術,手術死亡率較高。   ②導管破碎肺栓塞:一般用特制的豬尾旋轉導管破碎伴休克的大塊急性肺栓塞,也可同時合用局部溶栓。破碎后休克指數下降,48h肺動脈平均壓明顯下降,有效率為60%,死亡率為20%。多用于溶栓和抗凝治療禁忌的患者。   ③安裝下腔靜脈濾器:下腔靜脈濾器主要用于已證實栓子來源于下肢或盆腔者,用以防止肺栓塞的復發。其最主要的適應證有:   A.證實有肺栓塞并抗凝治療禁忌:活動性出血;擔心大出血者;抗凝引起的并發癥;計畫加強癌癥化療者。   B.盡管已充分治療而抗凝失敗者(如肺栓塞復發)。   C.高危患者的預防:廣泛、進行性靜脈血栓形成;行導管介入治療或外科血栓切除術者;嚴重肺動脈高壓或肺心病者。多數無漂動的DVT很少發生栓塞,可以單純肝素抗凝治療。因濾器只能預防肺栓塞復發,并不能治療DVT,因此安裝濾器后仍需抗凝,防止進一步血栓形成。最近,有可以取出的濾器用于預防溶栓過程栓子脫落造成的肺栓塞再發,效果較好,并發癥也較少。   ④深靜脈血栓形成的治療:約70%~90%急性肺栓塞的栓子來源于DVT的血栓脫落,特別是下肢深靜脈尤為常見,因此,對急性肺栓塞患者的治療絕不能忽視DVT的檢查和處理,以防肺栓塞的再發。DVT的治療原則是臥床、患肢抬高、抗凝(肝素和華法林)、消炎及使用抗血小板集聚藥等。至于深靜脈血栓形成患者的溶栓治療尚不夠成熟。多數患者對溶栓療法有禁忌,如果溶栓藥從外周靜脈給予,完全堵塞的靜脈血栓形成不能溶開。因此,美國食品藥物管理局批準的DVT溶栓方案(鏈激酶25萬U靜滴,繼10萬U/h維持24~72h),效果是不滿意的,因為延時鏈激酶滴注經常引起過敏反應,以及鏈激酶的濃度需2~4倍才能達到維持周身溶栓狀態。尿激酶可能作用會好一些。因此,DVT的溶栓治療應視情況個體化實施。肺栓塞研究

2.慢性栓塞性肺動脈高壓的治療

  慢性栓塞性肺動脈高壓的發病率尚不清楚,過去認為是一少見的疾病,目前認為比預料的為多,約占肺栓塞的1%~5%。國內的發生率可能更高。慢性栓塞性肺動脈高壓可來自急性肺栓塞的后果,更多來自反復的肺栓塞。起病多緩慢或隱匿,臨床表現類似原發性肺動脈高壓,放射性核素肺通氣/灌注掃描、增強CT、MRI、肺動脈造影及下肢靜脈檢查等有助于二者的鑒別。慢性栓塞性肺動脈高壓的治療包括手術、抗凝(口服抗凝藥)、血管擴張藥,   吸氧及強心、利尿等。   (1)肺動脈血栓內膜切除術:對慢性大血管血栓栓塞性肺動脈高壓患者可行肺動脈血栓內膜切除術(pulmonarythromboendarterectomy)治療。選擇手術患者的主要標準是:   ①靜息肺血管阻力至少大于300dyn?s?cm-5或者4個Wood單位。   ②肺動脈造影和血管鏡檢查確定外科手術可以達到的血栓,如主肺、肺葉和肺段動脈血栓。在此以遠的血栓不能做動脈內膜切除術。   ③無合并腎臟病、冠心病、血液病、明顯的間質性肺病或腦血管病,以減少圍術期的死亡率。   術前數天需一般安裝濾器,除非明確除外血栓來自下肢和盆腔,通常,需做下肢靜脈造影,選擇從何側股靜脈途徑放置濾器,以避免血栓脫落。肺動脈血栓內膜切除術在體外迴圈深低溫麻醉下進行。手術死亡率已降到l0%或更低。值得指出的是,慢性栓塞性肺動脈高壓一般不適于血管成形術,也不適用溶栓治療。   (2)抗凝治療:促使下肢靜脈血栓機化,防止肺栓塞再發,并可能促進部分血栓溶解、再通。常用的藥物為華法林,療程6個月以上,某院長期隨診患者中用藥最長者已達4年,其中有的患者因停藥后癥狀加重,仍在繼續套用,多數患者病情穩定。   (3)血管擴張藥等治療:栓塞性肺動脈高壓除機械堵塞因素外,體液因素也可能參與部分作用,具有部分可逆性。臨床可以試用硝苯地平,地爾硫卓等血管擴張藥。   (4)心力衰竭的治療:當右心房壓升高,有明顯右心衰竭時可套用地高辛、利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑及多巴胺等治療。早期患者療效比較滿意。

預后與預防

  預后:我國尚無完整的肺栓塞自然病程資料。自然病程主要取決于是否發現栓塞并進行治療、原有心肺疾病、栓塞的范圍、血流動力學改變的程度、年齡及血管內皮血栓自溶活性等。在美國,肺栓塞每年發病約63萬~70萬例。其中11%死于發病1h以內,89%活到至少1h以上,應當有機會得到診斷和治療,但多數患者(71%)未被診斷,得到診治的僅29%,治療的患者中92%可存活,8%死亡。急性肺栓塞患者如不在短時間內死亡,栓子多可不同程度地自行溶解。消溶至少有2個機制:①數小時內栓子移向遠端肺動脈;②數天或數周內發生溶解,最短者14天血栓完全消失。因此,血流動力學穩定的急性肺栓塞患者預后多良好,病死率不高。復發性肺栓塞約占8.3%,見于治療開始前或急性期過程,與復發有關的因素有:①因出血不得不中止肝素治療;②套用口服抗凝劑前未肝素化;③較大塊肺栓塞(肺灌注缺損超過35%);④合并心臟病;⑤明顯的深靜脈血栓形成。治療后肺栓塞總的轉歸是,再溶解80%,肺梗死10%,肺動脈高壓5%,死亡5%。   預防:治療原發病。

流行病學

  迄今,肺栓塞的準確發病率仍然不清。由于DVT是PE的標志(marker),51%~71%DVT患者可能發生PE,故推測肺栓塞的發病率可能不會太低。美國每年猜想約有65萬~70萬新發患者,是第三位常見的心血管疾病,其發病率僅次于缺血性心臟病和高血壓。每年約有25萬患者住院,5萬人死亡,死亡率僅次于腫瘤和心肌梗死。在過去20年中可疑肺栓塞患者增加了10倍。在義大利比薩及其周圍地區,肺栓塞的年發病率為100/10萬人口。我國尚無肺栓塞的流行病學調查資料,有35家醫療單位參加的多中心研究,分析75140例外周血管疾病患者發現,深靜脈炎和靜脈曲張分別占11.6%和9.6%。北京地區心血管病醫院連續900例尸檢資料發現,肺段以上肺栓塞占心血管疾病的11.0%。242例住院肺血管病患者分類調查,肺栓塞占肺血管疾病的第一位。根據1997年9月~1999年8月兩年參加“急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓復欣抗凝多中心臨床試驗”中的18家醫院資料統計,共診斷急性肺栓塞患者257例,其中不少醫院看到的肺栓塞患者比過去明顯增多。病人的增加也可能是患病率的升高,但更為可能的是對肺栓塞的診斷意識和水準提高所致。