子宮頸


子宮頸是女性生殖系統中重要組織器官之一,從胚胎和女性胎兒起直至老嫗,子宮頸涉及女性一生中的婦科、產科、計畫生育、婦女保健和生殖健康等疾病防治和保健問題,涉及到婦女本身的健康、家庭幸福、經濟和社會問題,也與性和生殖等關系十分密切,子宮頸可有多種疾病,包括胚胎發育異常、炎癥、瘤樣病變、良性腫瘤、惡性腫瘤、損傷、宮頸性不孕、計畫生育、輔助生育技術、宮頸與性、宮頸妊娠、宮頸性難產等許多婦產科問題。

簡介

  子宮頸突出于陰道內,內含有腺體,可分泌一種粘液,即宮頸粘液,這種粘液的性狀和量的多少 ,與子宮內膜一樣,受卵巢功能的影響并呈明顯的周期性變化。排卵期,在雌激素作用下,宮頸粘
  子宮頸液稀薄,有利于精子通過,與此同時,精子還能從子宮頸粘液中攝取養分,增加其活力,促進精子與卵子結合。而排卵后,在孕激素作用下,宮頸粘液減少而粘稠,并可在子宮頸管內形成粘液栓,使宮頸與外界分開,產生保護作用,同時,不利于精子通過子宮頸。

宮頸構成

  子宮頸位于子宮下部,近似圓錐體,長2.5~3 cm,上端與子宮體相連,下端深入陰道。陰道頂端的穹隆又將子宮頸分為兩部分:宮頸突入陰道的部分稱宮頸陰道部,在陰道穹隆以上的部分稱宮頸陰道上部。宮頸的中央為前后略扁的長梭性管腔,其上端通過宮頸內口與子宮腔相連,其下端通過宮頸外口開口于陰道。內外口之間即宮頸管。宮頸外口未生育女性呈圓形,經陰道分娩生育過的婦女呈橫裂形。
  宮頸的大小與宮體比例隨年齡及內分泌狀態等而變化。宮頸壁由黏膜、肌層和外膜組成。
  ①宮頸管黏膜即子宮頸內膜,有分泌黏液的單層柱狀上皮覆蓋,上皮在固有層下陷成腺
  子宮頸樣隱窩,習慣稱為子宮頸腺,能分泌黏液,成為白帶的主要組成部分; ②在宮頸管內膜表面和腺體柱狀上皮下方、基底膜上方有儲備細胞,具有增生和可以分化為柱狀上皮細胞和化生為鱗狀上皮的雙向分化潛能;
  ③宮頸外口到陰道穹隆均為復層鱗狀上皮覆蓋;
  ④子宮頸管柱狀上皮和宮頸外面的陰道鱗狀上皮相交界區稱宮頸上皮移形帶或轉化區,兩種細胞的交界區位置并非一成不變,隨女性體內雌
  激素水準的高低、年齡、內分泌、陰道pH值和病理狀態不同而可有位置移動。若雌激素水準高,如生育期年齡婦女,移形帶向宮頸外口外移,使宮頸管內柱狀上皮因外移而暴露在外。子宮頸的血供主要來自子宮動脈,其在宮旁組織到達子宮外側,距宮頸內口水準約2 cm橫跨輸尿管至子宮側緣,此后分為上、下兩支,下支分布于子宮頸及陰道上段,稱宮頸陰道支,靜脈相伴而行。子宮頸的神經主要來自骶前神經叢,大部分在宮頸旁形成骨盆神經叢,分布于宮體、宮頸等。宮頸長度是4cm左右,宮頸寬度是4mm左右,都是4只是單位不同。正常單胎孕婦各不同孕周組間宮頸長度及宮頸管寬度無明顯不同,均無宮頸內口開大。
  陰道B超測量宮頸長度和宮頸寬度,是預測先兆流晚期產和早產宮頸因素的重要手段,統計顯示宮頸長度平均為(36±5)mm,宮頸管寬度為(4±1)mm。以宮頸長度≤26mm為界值,預測先兆早產孕婦發生早產的敏感性為100%,特異性為81%,陽性預測值為55%,陰性預測值為100%。宮頸過短和過寬,是宮頸機能不全的表現。

相關知識

  子宮—–子宮位于骨盆腔中央,呈倒置的梨形,前面扁平,后面稍突出,成年的子宮長約7~8cm,寬4~ 5cm,厚2~3cm,子宮腔容量約5ml。子宮上部較寬,稱子宮體,其上端隆起突出
  子宮頸的部分, 叫子宮底,子宮底兩側為子宮角,與輸卵管相通。子宮的下部較窄,呈圓柱狀,稱子宮頸。 子宮為一空腔器官,腔內覆蓋有粘膜,稱子宮內膜,從青春期到年期,子宮內膜受卵巢激素的影響,有周期性的變化并產生月經。性交時,子宮為精子到達輸卵管的通道。受孕后,子宮為胚胎發育、成長的場所。分娩時,子宮收縮,使胎兒及其附屬物娩出。
  子宮腔為一上寬下窄的三角形,在子宮體與子宮頸之間形成最狹窄的部分,稱子宮頰部,在非孕期,長約1cm,其下端與子宮頸內腔相連。子宮頸內腔呈棱形,稱為子宮頸管,成年婦女長約3cm,其下端稱為子宮頸外口,連線陰道頂端。未產婦的子宮頸外口呈圓形,已產婦的子宮頸外口,由于受分娩的影響,形成大小不等的橫裂,而分成前后兩唇。
  正常的子宮有較大的活動性,但一般呈前傾前屈位。主要依賴于子宮的圓韌帶、闊韌帶、主韌帶和子宮骶骨韌帶的依托及骨盆底肌肉和筋膜的支托作用。子宮位置的異常往往會降低女性的受孕率,甚至造成女性不孕。
  子宮是女性重要的生殖器官,它是產生月經和孕育的胎兒的重要場所,這些生理功能主要取決于子宮內膜正常的周期性變化。而這種變化,則受到卵巢分泌的雌激素和孕激素的控制。

相關疾病

子宮頸癌

  子宮頸癌在世界各地都有發生,是人體最常見的癌瘤之一,不但在女性生殖器官癌瘤中占首位,而且是女性各種惡性腫瘤中最多見的癌瘤,但其發病率有明顯的地區差異。我國宮頸癌的發生,在地理分布上的特點是高發區常連線成片。各省宮頸癌相對高發區的市、縣也常有互相連線現象。總的趨勢是農村高于城市、山區高于平原。根據29個省、市、自治區回顧調查我國宮頸癌死亡率占總癌癥死亡率的第四位,占女性癌的第二位。宮頸癌患者的平均發病年齡,各國、各地報道也有差異,我國發病年齡以40~50歲為最多,60~70歲又有一高峰出現,20歲以前少見。

病因學

  關于子宮頸癌的發病原因尚不清楚,國內外大量資料證實,早婚、早育、多產及性生活紊亂的婦女有較高的患病率。目前也有認為包皮垢中的膽固醇經細菌作用后可轉變為致癌物質。也是造成宮頸癌的重要誘因。
  近年來還發現子宮頸癌與性交而傳染的某些病毒有一定關系,如:①人類疤疹病毒Ⅱ型(HSV—2),因HSV—2抗體檢查在浸潤性宮頸癌的病人中80%~100%陽性;②人類乳頭瘤病毒(HPV),對各類宮頸癌組織進行HPV特異性抗原的檢測,均提示子宮頸癌的發病與HPV感染有關;③人類巨細胞病毒(CMV)。國內外均有報道,子宮頸癌前病變不典型增生患者血清CMV抗體滴度均高;動物實驗證明CMV-DNA具有惡性轉化能力。因此,病毒感染成為近年來研究宮頸癌發病原因的重要課題之一。

病理改變

  鱗狀細胞癌 子宮頸癌以鱗狀上皮細胞癌為主,約占90%~95%,腺癌僅占5%~10%。但兩者癌在面板上并無特殊差別,且均發生在宮頸陰道部或頸管內。
  (一)目觀 在發展為浸潤癌前,肉眼觀察無特殊異常,或類似一般宮頸糜爛。隨著浸潤癌的出現,宮頸可表現以下四種類型:
  1.糜爛型:環繞宮頸外口表面有粗糙的顆粒狀糜爛區,或有不規則的潰破面、觸及易出
  子宮頸血。2.外生型:又稱增生型或菜花型。由息肉樣或乳頭狀隆起,繼而發展向陰道內突出的大小不等的菜花狀贅生物,質脆易出血。
  3.內生型:又稱浸潤型。癌組織宮頸深部組織浸潤、宮頸肥大而硬,但表面仍光滑或僅有淺表潰瘍。
  4.潰瘍型:不論外生型或內生型進一步發展后,癌組織壞死脫落,形成潰瘍,甚至整個子宮頸為一大空洞所替代,因常有繼發性感染,故有惡臭的分泌物排出。子宮頸癌尤其是腺癌也可向頸管內生長,使子宮頸成桶狀增大,這也是內生型的一種。
  (二)鏡查
  1.不典型增生:不典型增生表現為底層細胞增生,底層細胞不但增生,而且有細胞排列紊亂及細胞核增大、濃染、染色質分布不均等核異質改變。
  不典型增生可分為輕、中及重度。①輕度不典型增生(間變I級):上皮細胞排列稍紊亂,細胞輕度異型性,異型上皮占據上皮層的下三分之一。②中度不典型增生(間變Ⅱ級):上皮細胞排列紊亂,異型性明顯,異型上皮占據上皮層的下三分之二。③重度非典型增生(間變Ⅲ級):幾乎全部上皮極性紊亂或極性消失,細胞顯著異型性和原位癌已不易區別。
  2.原位癌:原位癌(CIS)又稱上皮內癌。上皮全層極性消失,細胞顯著異型,核大,深染,染色質分布不均,有核分裂相。但病變仍限于上皮層內,未穿透基底膜,無間質浸潤。異型細胞還可沿著宮頸腺腔開口進入移行帶區的宮頸腺體,致使腺體原有的柱狀細胞為多層異型鱗狀細胞所替代,但腺體基底膜仍保持完整,這種情況稱為宮頸原位癌累及腺體。
  3.鏡下早期浸潤癌:鏡下早期浸潤癌在原位癌基礎上,偶然可發現有癌細胞小團已穿破基底膜,似淚滴狀侵入基底膜附近的間質中,浸潤的深度不超過5mm,寬不超過7mm,也無癌灶互相融合現象,也無侵犯間質內脈管跡象時,臨床上無特征。
  4.鱗狀上皮浸潤癌:當癌細胞穿透上皮基底膜,侵犯間質深度超過5mm,稱為鱗狀上皮浸潤癌。在間質內可出現樹枝狀、條索狀,彌漫狀或團塊狀癌巢。
  根據病理切片,癌細胞分化程度可以分為三級:①I級:分化好。癌巢中有相當數量的角化現象,可見明顯的癌珠。②Ⅱ級:中等分化(達宮頸中層細胞的分化程度),癌巢中無明顯角化現象。③Ⅲ級:未分化的小細胞(相當于宮頸底層的未分化細胞)。
  5.腺癌:腺癌來源于被覆宮頸管表面和頸管內腺體的柱狀上皮。鏡檢時,可見到腺體結構,甚至腺腔內有乳頭狀突起。腺上皮增生為多層,細胞低矮,異型性明顯,可見核分裂相。如癌細胞充滿腺腔,以致找不到原有腺體結構時,往往很難將腺癌與分化不良的鱗癌區別。如腺癌與鱗癌并存時稱為宮頸腺、鱗癌。腺、鱗癌惡性程度高,轉移早、預后差。

臨床表現

  (一)陰道出血 當癌腫侵及間質內血管時開始出現流血。最早表現為任何年齡的婦女,性交后或雙合診后有少量出血或陰道排液增多者。尤其在絕經前后少量斷續不規則,晚期流血增多,甚至因較大血管被侵蝕而引起重大的大出血。一般外生型癌出血較早,血量也多;內生型癌出血較晚。
  (二)陰道排液 一般多發生在陰道出血之后,最初量不多,無臭。隨著癌組織潰破,可流漿液性分泌物;晚期癌組織壞死,感染則出現大量膿性或米湯樣惡臭白帶。
  (三)疼痛 為晚期癌癥狀。當宮頸旁組織明顯浸潤,并已累及盆壁,閉孔神經,腰能神經等,可出現嚴重持續的腰骶部或坐骨神經疼痛。盆腔病變廣泛時,可因靜脈和淋巴回流受阻,而造成患側下肢腫脹和疼痛。

診斷

  根據病史和臨床表現,尤其有接觸性出血者,首先應想到有宮頸癌的可能,應做詳細的全身檢查及婦科檢查,并采用以下輔助檢查:
  (一)子宮頸刮片細胞學檢查 是發現宮頸癌前期病變和早期宮頸癌的主要方法。但注意取材部位正確及鏡檢仔細,可有5%~l0%的假陰性率,因此,均應結合臨床情況,并定期檢查,以此方法作篩選。
  (二)碘試驗 正常宮頸或陰道鱗狀上皮含有豐富的糖原,可被碘液染為棕色,而宮頸管柱狀上皮,宮頸糜爛及異常鱗狀上皮區(包括鱗狀上皮化生,不典型增生,原位癌及浸潤癌區)均無糖原存在,故不著色。臨床上用陰道窺器暴露宮頸后,擦去表面粘液,以碘液涂抹宮頸及穹窿,如發現不正常碘陰性區即可在此區處取活檢送病理檢查。
  (三)宮頸和宮頸管活體組織檢查 在宮頸刮片細胞學檢查為Ⅲ~Ⅳ級以上涂片,但宮頸活檢為陰性時,應在宮頸鱗一柱交界部的6、9、12和3點處取四點活檢,或在碘試驗不著色區及可疑癌變部位,取多處組織,并進行切片檢查,或套用小刮匙搔刮宮頸管,將刮出物送病理檢查。
  (四)陰道鏡檢查 陰道鏡不能直接診斷癌瘤,但可協助選擇活檢的部位進行宮頸活檢。據統計,如能在陰道鏡檢查的協助下取活檢,早期宮頸癌的診斷準確率可達到98%左右。但陰道鏡檢查不能代替刮片細胞學檢查及活體組織檢查,也不能發現宮頸管內病變。
  (五)宮頸錐形切除術 在活體組織檢查不能鐵定有無浸潤癌時,可進行宮頸錐形切除術。但目前診斷性宮頸錐形切除術已很少采用。當宮頸癌確立后,根據具體情況,可進行肺攝片,淋巴造影,膀胱鏡,直腸鏡檢查等,以確定宮頸癌臨床分期。

治療原則

  1.不典型增生:活檢如為輕度非典型增生者,暫按炎癥處理,半年隨訪刮片和必要時再作活檢。病變持續不變者可繼續觀察。診斷為中度不典型增生者,應適用雷射、冷凍、電熨。對重度不典型增生,一般多主張行全子宮切除術。如迫切要求生育,也可在錐形切除后定期密切隨訪。
  2.原位癌:一般多主張行全子宮切除術,保留雙側卵巢;也有主張同時切除陰道1~2cm者。近年來國內外有用雷射治療,但治療后必須密切隨訪。
  3.鏡下早期浸潤癌:一般多主張作擴大全子宮切除術,及l~2cm的陰道組織。因鏡下早期浸潤癌淋巴轉移的可能性極小,不需消除盆腔淋巴組織。
  4.浸潤癌:治療方法應根據臨床期別,年齡和全身情況,以及設備條件。常用的治療方法有放射、手術及化學藥物治療。一般而言,放療可適用于各期患者;Ⅰb至Ⅱa期的手術療效與放療相近;宮頸腺癌對放療敏感度稍差,應采取手術切除加放療綜合治療。

手術治療

  采用廣泛性子宮切除術和盆腔淋巴結消除。切除范圍包括全子宮、雙側附屬檔案、陰道上段和陰道旁組織以及盆腔內備組淋巴結(子宮頸旁、閉孔、髂內、髂外、髂總下段淋巴結)。手術要求徹底、安全、嚴格掌握適應征、防止并發癥。

手術并發癥及處理

  1.手術并發癥有術中出血、術后盆腔感染、淋巴囊腫、潴潞留、泌尿系統感染及輸尿管陰道瘺等。
  2.手術并發癥的處理,近年來,由于手術方法和麻醉技術的改進,預防性抗生素的套用,以及術后采用腹膜外負壓引流等措施,上述并發癥的發生率已顯著減少。

放射治療

  為宮頸癌的首選療法,可套用于各期宮頸癌,放射范圍包括子宮頸及受累的陰道、子宮體、宮旁組織及盆腔淋巴結。照射方法一般都采取用內外照射結合,內照射主要針對宮頸原發灶及其鄰近部位,包括子宮體、陰道上部及其鄰近的宮旁組織(“A”)點。外照射則主要針對盆腔淋巴結分布的區域(“B”)點。內放射源采用腔內鐳(Ra)或137銫(137Cs),主要針對宮頸原發病灶。外放射源采用60鉆(60Co),主要針對原發病灶以外的轉移灶,包括盆腔淋巴結引流區。劑量一般為60Gy。目前對早期宮頸癌多主張先行內照射。而對晚期癌,特別是局部瘤體巨大,出血活躍,或伴感染者則以先行外照射為宜。

化學治療

  到目前為止子宮頸癌對大多數抗癌藥物不敏感,化療的有效率不超過15%,晚期患者可采用化療、放療等綜合治療。化療藥物可采用5-氟脲嘧啶,阿霉素等進行靜脈或局部注射。

并發癥

  子宮癌合并妊娠較為少見,國內報導占宮頸癌總數0.92%~7.05%,國外文獻報道占1.01%。病人可因先兆流產或產前出血而就診,陰道涂片及活體組織檢查可確定診斷,早孕婦女如有陰道流血應一般窺器檢查宮頸,以及作宮頸刮片細胞學檢查。
  妊娠對子宮頸癌的影響,妊娠時由于盆腔內血液供應及淋巴流速增加,可能促進癌瘤的轉移;且在分娩時會發生癌瘤擴散,嚴重出血及產后感染。妊娠時由于受雌激素影響、宮頸移行帶細胞增生活躍,可類似原位癌病變,但還有定向分化,極性還保持,這些變化產后均能還原。妊娠期也可能合并原位癌,產后不能還原。應仔細區別。
  治療方法需根據癌腫發展情況和妊娠月數而定。I期及Ⅱa期而合并早期妊娠者,可用根治術;或先放射治療,待胎兒死亡自然排除后,再行根治術,或繼續放射治療。早孕者可行剖宮取胎,同時行根治術。各期子宮頸癌合并晚期或已臨產者,均應行剖宮產術,以后再作手術或放射治療。

預后

  癌瘤患者經治療后臨床癥狀與體征均消失,但經過6個月以上又出現癌征者謂之復發。治療后3~6個月內仍查有癌存在者應列為未愈。
  (一)復發癌病人的預后 放射治療后復發的病人死于治療后1年內的數量最多,約占死亡病人的1/2,即復發病人的一半以上在治療后1年內出現癥狀。約有88%的復發病例在治療后3年內出現復發癥狀。以后死亡率逐漸下降并無規律性,一般在5年內死亡占死亡總數的93%,在治療后5~10年復發死亡的占5%。
  (二)宮頸癌復發后病人生存時間,隨復發部位不同而異,如陰道斷端或局部復發者,其生存時間可能早些,據國外一個醫院分析200例復發病人生存時間,半月至一年者50%,1年至2年者32%,超過2年者18%。
  (三)復發部位 頑固未愈病例復發者總是在原發部位。復發癌的位置則較難決定。關于放射治療后宮頸癌復發部位,據統計426例,在子宮或陰道上1/3者l12例(26%);陰道下2/3者54例(6%);宮旁和盆壁者18例(43%);遠處68例(14%);不明34例(8%)。
  (四)臨床表現 復發癌的主要癥狀為一例下肢疼痛,腹和盆部酸痛,陰道出血和惡臭白帶。另外隨復發部位而有不同表現,如咳嗽、胸痛、血尿、直腸出血等。伴有:除原發部位病變外,大多數可在下腹部或盆壁捫到腫塊,下肢水腫等。
  (五)診斷 上述癥狀,體征可作為一般復發癌的診斷依據。凡宮頸癌治療后有一側下肢疼痛或下肢水腫,都標志著盆腔內有復發癌壓迫神經及淋巴或靜脈回流受阻所致。手術后復發病例較易診斷。但有時未吸收的淋巴囊腫或盆腔炎塊易與混淆,盡早爭取局部穿刺做細胞學涂片及送病理作檢查,以明確診斷。其他身體各部位檢查也很重要。應注意鎖骨上或腹股溝淋巴結是否轉移,如發現淋巴結腫大發硬應切取作病理檢查。必要時尚應作胸部x線攝片及胃腸道鋇餐檢查。
  (六)治療 診斷確定后對復發病例的治療仍是手術、化療或放射治療。首先分析以往治療是否合理、恰當、徹底,再根據復發者全身與局部情況,選擇適宜的某一療法或綜合療法,對晚期病例應對癥處理。手術后復發病例可選擇放射治療。
  (七)預防 首次治療前應明確診斷,制定合理而切實可行的治療方案,并嚴格執行。治療后應定期隨診。這樣,即使有復發病變亦能早期查出,及早治療。

轉移與擴散

  子宮頸癌的發展過程近幾年,通過大量的研究已經明確非典型增生是癌前病變,非典型增生,原位癌及浸潤癌為一組有連貫性的病變;由早期表面病變非典型增生開始,病因繼續存在時,將逐漸進展到浸潤癌。經研究還證明,絕大多數宮頸癌是逐漸而不是突然發生的,癌前病變往往在一個相當長的時間內是可逆的,然后進入表面的“原位癌”階段,此時期又可持續多年,在此期沒有臨床癥狀,可用宮頸及頸管的細胞學刮片檢查發現,并經活體組織檢查方法得出診斷。在癌前期階段,異常的細胞不侵犯間質,更不發生轉移,如果在這時發現并給以極積治療,治愈的機會是非常高的。但宮頸癌已變成浸潤癌以后,則發展很快,如果不經治療,病人可在2~5年內死亡。